高于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)3倍的剖腹產(chǎn)率，讓緊張的醫(yī)患關(guān)系再起波瀾。未來母親們對醫(yī)院“唯利是圖”的簡單判斷和醫(yī)生們對醫(yī)患糾紛的恐懼，與醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的信任缺乏夾雜在一起，陡然提升了社會的不安全感。
剖腹產(chǎn)是人類醫(yī)學(xué)技術(shù)和生育安全的重大進(jìn)步，但在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，似乎已不再是一個單純的醫(yī)學(xué)問題。如何降低剖腹產(chǎn)率，需要的也不是簡單的指責(zé)。
剖腹產(chǎn)之痛
今年2月，世界衛(wèi)生組織公布的一份調(diào)查報告引起國內(nèi)媒體和公眾的普遍關(guān)注。該報告稱，中國在2007年10月至2008年5月間的剖腹產(chǎn)率高達(dá)46%，為世界第一。而世界衛(wèi)生組織對剖腹產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%。其中，未出現(xiàn)剖腹產(chǎn)手術(shù)指征(指當(dāng)某種疾病符合診療常規(guī)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，只有采用手術(shù)方式才有助于疾病的治療)就進(jìn)行手術(shù)的比例占全部剖腹產(chǎn)案例的11.7%。
“剖腹產(chǎn)已經(jīng)失控”、“中國11.7%的剖腹產(chǎn)手術(shù)沒有必要”、“醫(yī)院逐利，‘鐘愛’剖腹產(chǎn)”、“沒有巨大經(jīng)濟(jì)收益，哪來的剖腹產(chǎn)率世界第一”……許多人將“罪魁禍?zhǔn)住辨i定在了醫(yī)院和醫(yī)生身上。下一頁
5月6日，北京一家私立婦產(chǎn)醫(yī)院的產(chǎn)婦病房。私立醫(yī)院能夠比公立醫(yī)院為各產(chǎn)婦提供更多的醫(yī)療資源，但其高昂的收費(fèi)令大部分產(chǎn)婦望而卻步。本刊記者曹海鵬攝
某些醫(yī)院剖腹產(chǎn)率高達(dá)90%以上
其實(shí)，我國剖腹產(chǎn)率過高的情況早已存在。
北京市公共衛(wèi)生信息中心網(wǎng)站2006年刊登的一篇文章顯示：在20世紀(jì)50到70年代，我國剖腹產(chǎn)率僅在5%左右，此后不斷攀升，20世紀(jì)80年代以后快速上升至30%～40%，到20世紀(jì)90年代，上升更為明顯，幾乎達(dá)到了40%～60%。21世紀(jì)，在中國，剖腹產(chǎn)變得更加普通，其效用被無限放大。當(dāng)前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖腹產(chǎn)率在40%～60%以上，少數(shù)已超過80%，某些醫(yī)院已上升至90%以上。
山東省某縣婦幼保健院的趙院長告訴記者，剖腹產(chǎn)率一般是大醫(yī)院高，小醫(yī)院低，綜合性醫(yī)院高，婦幼保健院低。“比如我們醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率在30%左右，而縣人民醫(yī)院為50%，市人民醫(yī)院為60%。因?yàn)楝F(xiàn)在的妊娠合并癥等高危因素增多，所以產(chǎn)婦一般都選擇大醫(yī)院和綜合性醫(yī)院去進(jìn)行剖腹產(chǎn)。”
一些產(chǎn)科醫(yī)生，特別是公立醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生，則拒絕了記者的采訪，他們表示：“剖腹產(chǎn)率高已經(jīng)好多年了，該談的都談過了，沒什么好說的了。”
北京美中宜和婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師高凌告訴記者，其實(shí)婦產(chǎn)科一直在控制剖腹產(chǎn)率增高的情況，因?yàn)槠矢巩a(chǎn)率是婦產(chǎn)科質(zhì)量管理中非常重要的一個因素。“我們每季度都會上報一次剖腹產(chǎn)率，然后大家進(jìn)行討論，為什么升高或降低？應(yīng)該如何控制等。但剖腹產(chǎn)率近些年是在暴增，壓也壓不住。”
順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？什么時候生？到哪家醫(yī)院生？找哪個大夫接生？從網(wǎng)絡(luò)到現(xiàn)實(shí)生活，從城市到農(nóng)村，到處都在討論。而就在這種充滿人性溫情的討論中，“醫(yī)院趨利導(dǎo)致剖腹產(chǎn)率高”的簡單推論卻顯得越發(fā)真實(shí)。
26歲的河南農(nóng)民小李非常氣憤。今年3月，妻子在鄉(xiāng)醫(yī)院生孩子，本來也想順產(chǎn)，“但醫(yī)生說，胎兒比較大，順產(chǎn)怕有危險，建議我們剖腹產(chǎn)，我們就聽從了醫(yī)生的意見。沒想到前幾天碰見一個熟人，親戚是鄉(xiāng)醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生。他說，凡是自己接生的產(chǎn)婦，一律剖腹產(chǎn)，時間短，賺錢多，不管你想不想剖，一嚇唬就都剖了。”
31歲的王女士感覺也差不多。她去年在北京某公立醫(yī)院生孩子，也是剖腹產(chǎn)。“我本來想自己生，產(chǎn)前所有的檢查都挺好，但待產(chǎn)的時候，醫(yī)生突然說我年紀(jì)有些大，順產(chǎn)可能會有問題，建議考慮剖腹產(chǎn)。當(dāng)時把我們?nèi)叶紘樧×耍瓦x擇了剖腹產(chǎn)。可事后想想很生氣，如果年紀(jì)大有問題，為什么之前檢查都很正常？為什么非要等臨產(chǎn)前才提醒我？我覺得醫(yī)院就是想多賺錢。”
不管是親身經(jīng)歷還是道聽途說，大家似乎更愿意相信：醫(yī)生為了賺錢，所以讓大家剖腹產(chǎn)。一位網(wǎng)友說并非所有的醫(yī)生都建議剖腹產(chǎn)，自己生孩子時，醫(yī)生就一直鼓勵自己順產(chǎn)。結(jié)果遭到了許多網(wǎng)友的圍攻：你是醫(yī)院的托兒吧？醫(yī)院是你家開的吧？
但采訪中記者也了解到，確實(shí)有許多產(chǎn)婦選擇剖腹產(chǎn)是處于主動，而非被醫(yī)生勸導(dǎo)。對生產(chǎn)的恐懼和擔(dān)心，包括怕疼，怕體型變差等，成為許多人主動選擇剖腹產(chǎn)的原因之一。
網(wǎng)上有一篇流傳甚廣的帖子——《產(chǎn)房里的尷尬事兒，你知道多少？》，該帖繪聲繪色地描述了分娩過程中遭遇到的各種尷尬事：插尿管、肛檢、剃毛、大小便失禁等。盡管帖主表示：“告訴你這些，并不是為了讓你緊張和難堪，只是想讓準(zhǔn)媽媽們事先有個思想準(zhǔn)備”，但大部分女性網(wǎng)友感到的只是恐懼：“我沒有勇氣看完……”“嚇?biāo)牢宜懔恕Ｎ蚁Ｍ疑臅r候直接暈倒，然后醒過來的時候一切都OK了。”
生孩子疼得死去活來；有人生了30個小時都沒生下來；產(chǎn)鉗會把孩子腦袋夾壞；順產(chǎn)影響體形，影響夫妻生活；陪產(chǎn)會讓丈夫心里有陰影……各種健康頻道、母嬰論壇上，到處是懷孕日記、生產(chǎn)日記之類的帖子，許多育齡女性在跟帖中進(jìn)行著自發(fā)的經(jīng)驗(yàn)交流和學(xué)習(xí)。
在采訪中有多名婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，網(wǎng)上眾多孕產(chǎn)婦個人體驗(yàn)式的心得體會，在一定程度上會誤導(dǎo)大眾對分娩的客觀認(rèn)識，容易對生育這一自然生理過程產(chǎn)生不必要的恐懼。
但眾多孕婦及其家屬們也很氣憤：我倒想聽專家給我好好講講，可是連個號都掛不上，好不容易掛上號了，大夫幾句話就把我打發(fā)了。
順產(chǎn)還是剖，在產(chǎn)科醫(yī)生們看來，確實(shí)存在利益差別。
“如果全是順產(chǎn)的話，我們就要喝西北風(fēng)了。”河南省某鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科的郭醫(yī)生告訴記者，在自己醫(yī)院順產(chǎn)的費(fèi)用是500多元，剖腹產(chǎn)的費(fèi)用是1000多元。每個月有十幾名產(chǎn)婦生孩子。如果全是順產(chǎn)，則每個月產(chǎn)科部分的收入為七八千元。這七八千元由4名醫(yī)護(hù)人員、婦產(chǎn)科和醫(yī)院按比例分配，“實(shí)際分到我們手里的錢非常有限”。
而工作量是該醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的唯一收入來源。“國家好多年沒有給我們投入了。這么多年來，醫(yī)護(hù)人員的收入完全要靠自己來掙。”郭醫(yī)生告訴記者，有一次發(fā)工資，一位護(hù)士當(dāng)月的工資竟然還不夠抵扣當(dāng)月應(yīng)交給醫(yī)院的伙食費(fèi)等正常費(fèi)用，護(hù)士很傷心，說：我天天按時上班，又沒遲到又沒曠工又沒請假的，辛辛苦苦忙了一個月，竟然還要倒給醫(yī)院交錢！“大家看著也很傷心。最后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)免了她當(dāng)月的伙食費(fèi)。”
郭醫(yī)生或許不知道，大城市的產(chǎn)科醫(yī)生和他有同樣的感受。
北京美中宜和婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師高凌，曾在北京市的一公立醫(yī)院婦產(chǎn)科工作過近30年。高凌表示，剖腹產(chǎn)率高，公立醫(yī)院考慮盈利的因素確實(shí)存在，“因?yàn)槲飪r部門對分娩費(fèi)用的規(guī)定極低極低。”
從2005年7月1日起，北京市的城鎮(zhèn)企業(yè)職工有了生育險。開始享受住院分娩報銷的政策。住院分娩期間，除嬰兒費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)本人同意不得收取其它費(fèi)用；自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與個人簽訂自費(fèi)協(xié)議。
高凌所說的“物價部門規(guī)定的分娩費(fèi)用”，指的就是生育險中規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。以北京市的三級醫(yī)院為例，生育險中規(guī)定的自然分娩的支付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，剖腹產(chǎn)不伴其他手術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)為3800元。“我就做不出這個2000元的順產(chǎn)項(xiàng)目來。因?yàn)榘凑者@個標(biāo)準(zhǔn)，好多項(xiàng)目都不能做，比如監(jiān)護(hù)，但不做監(jiān)護(hù)我怎么保證產(chǎn)婦的安全？而且生一個孩子需要多少醫(yī)護(hù)人員？所有的成本根本不止2000元。如果按照這個費(fèi)用來收，我這個科室維持不下去。不是我要多賺錢，是我連西北風(fēng)都喝不上。”
“再比如接生費(fèi)，物價部門定的價格是生一個孩子50元，生雙胞胎60元，我們簡直無法接受，這么復(fù)雜的生育過程，多生一個孩子，只多加10塊錢！這個價格一直沿用到現(xiàn)在，實(shí)在是沒辦法。”
據(jù)高凌介紹，盡管剖腹產(chǎn)3800元的費(fèi)用也不高，但對于一些醫(yī)生來說，畢竟“比順產(chǎn)的余地大很多”，“順產(chǎn)人家生完就生完了，想加錢也不好加，但剖腹產(chǎn)的話，會用到醫(yī)療器械、材料、藥品等，而且個別大夫還會有一些灰色收入。”
實(shí)際上，順產(chǎn)對公立醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員來說，耗時長，投入的人力多，收入最低，還容易引起糾紛。“順產(chǎn)的越多，醫(yī)護(hù)人員越累，拿的錢還最少，哪一個有頭腦的人不會想：我干嘛要這么多順產(chǎn)？為什么不去剖腹產(chǎn)？這是人之常情。”一位產(chǎn)科醫(yī)生說。
但抱怨歸抱怨，采訪中許多婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，還是會鼓勵符合條件的產(chǎn)婦順產(chǎn)，因?yàn)樽约菏轻t(yī)生，要為患者負(fù)責(zé)，況且大多數(shù)醫(yī)院的產(chǎn)科并未獨(dú)立，是“婦產(chǎn)科”，生產(chǎn)費(fèi)用并非自己唯一的收入來源。
“有的時候，遇到病人說：我不想順產(chǎn)，你干嘛不給我剖？我心里想：哎呦，誰不愿意給你剖？我難道不怕累？關(guān)鍵是沒有理由的剖腹產(chǎn)，我良心上過不去。”高凌說。
從醫(yī)院的角度來看，利益考慮絕不是高剖腹產(chǎn)率的唯一因素。風(fēng)險，是產(chǎn)科醫(yī)生談起剖腹產(chǎn)時，出現(xiàn)頻率非常高的一個詞匯。
河南某鄉(xiāng)醫(yī)院的郭醫(yī)生坦言，自己接到待產(chǎn)的孕婦時，首先考慮的是風(fēng)險，而不是費(fèi)用。“我接生，首先要保證自己的安全，你不管是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，如果我覺得有風(fēng)險，我就不收，建議你去別的醫(yī)院。因?yàn)橐坏┏隽酸t(yī)療事故，對醫(yī)院和醫(yī)生的影響非常大。”
郭醫(yī)生所在的醫(yī)院婦產(chǎn)科，前幾年連續(xù)出了幾起醫(yī)療糾紛，雖然最后得到了解決，但負(fù)面影響至今還在。“糾紛都過去好幾年了，但到我們醫(yī)院來生產(chǎn)的孕婦數(shù)量還不到糾紛前的一半，一直緩不過來。而且現(xiàn)在患者鬧得兇，醫(yī)院一般都會和他協(xié)商解決，賠償?shù)脑挘t(yī)生要按照醫(yī)院認(rèn)定的責(zé)任大小掏賠償費(fèi)，如果認(rèn)為是醫(yī)生的全責(zé)，那么你就全掏，大責(zé)就掏大部分，小責(zé)就掏小部分。現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛，患者提出的賠償至少上萬元，我一年才能賺多少錢？而且，今后誰還敢找我看病？”
山東省某縣婦幼保健院的趙院長認(rèn)為，醫(yī)療糾紛才是導(dǎo)致高剖腹產(chǎn)率的最重要因素。“分娩作為一個復(fù)雜的生理過程，充滿不確定性，但患者和醫(yī)院都不愿意承擔(dān)風(fēng)險。而且，醫(yī)療糾紛的處理又缺乏正確的、合理的途徑。現(xiàn)在的實(shí)際情況是，出現(xiàn)糾紛后，患者不鬧就一分錢沒有，鬧了就有賠償，鬧得越大，賠償越多。醫(yī)院和醫(yī)生的壓力都很大。現(xiàn)在還算好一些了，五六年前，患者到醫(yī)院來鬧，110都不來。”
產(chǎn)科確實(shí)是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。據(jù)北京衛(wèi)生法學(xué)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的數(shù)據(jù)顯示，過去5年中，該中心受理了近6000例醫(yī)療糾紛調(diào)解，其中產(chǎn)科糾紛約450例，占8.6%，排名第3。
北京衛(wèi)生法學(xué)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心劉海英副主任告訴記者，產(chǎn)科糾紛多，主要因素是因?yàn)楫a(chǎn)婦在醫(yī)院分娩時心理落差很大。“孕產(chǎn)婦在家庭中享受的往往是大熊貓一樣的關(guān)心和呵護(hù)，但到醫(yī)院分娩時，心理落差很大。因?yàn)楫a(chǎn)科工作強(qiáng)度大，醫(yī)護(hù)人員不會像其家人一樣關(guān)心備至。加之產(chǎn)婦是一個頭腦清醒的健康人，醫(yī)護(hù)人員的一舉一動都被她看在眼里，如遇態(tài)度不好等，就會覺得很委屈，覺得你沒有盡心盡責(zé)。所以，如果在產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的某一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都很容易產(chǎn)生糾紛。”
據(jù)劉海英介紹，這種心理落差還表現(xiàn)在產(chǎn)婦及其家屬對孩子的過高期望值上。“比如，產(chǎn)婦在產(chǎn)前會做很多次的檢查，結(jié)果都是正常的，再加上自己和家人對胎兒的精心呵護(hù)，像胎教、防輻射等等，她們覺得自己已經(jīng)做得非常完美了，那么孩子在出生后就應(yīng)該是健康的。但由于受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)條件限制，一些疾病在產(chǎn)前不可能全部被檢驗(yàn)出來，一旦孩子出生有問題，家長們肯定很難接受。這種對胎兒的過高期望值導(dǎo)致的糾紛占得比例很大。”
多位婦產(chǎn)科醫(yī)生向記者表達(dá)了自己的無奈：生得好全是人家自己的功勞，生得不好則全是我們的錯。
一位婦產(chǎn)科醫(yī)生向記者表示：為了保護(hù)自己，很多時候，只好選擇剖腹產(chǎn)。“(順產(chǎn))高風(fēng)險捆綁住了我們的手腳，誰敢去冒險？那就直接剖吧，一次搞定，速戰(zhàn)速決。”他無奈地說。
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