“我認(rèn)為，收支兩條線政策恰恰能夠提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和效率。”9月5日，新任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺接受本報(bào)記者采訪時(shí)，力挺“收支兩條線”政策。
正值醫(yī)改方案臨近出臺(tái)的關(guān)鍵時(shí)期，衛(wèi)生部高調(diào)倡導(dǎo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行“收支兩條線”政策，認(rèn)為這是解決醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)、遏制醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂等弊端的良方。
然而，衛(wèi)生部門的意見(jiàn)令主張引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、把“醫(yī)療服務(wù)”作為商品由醫(yī)保部門代為購(gòu)買的專家們頗感憂慮，他們認(rèn)為這是醫(yī)改的倒退。
有關(guān)人士認(rèn)為，關(guān)于“收支兩條線的爭(zhēng)論”已經(jīng)觸及到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位問(wèn)題，影響著未來(lái)醫(yī)改走向。
衛(wèi)生部力主收支兩條線
“施行收支兩條線的政策，需要把行政管理者的經(jīng)驗(yàn)、掌握政策的能力同專業(yè)知識(shí)結(jié)合在一起，組成‘黃金搭檔’，是一種非常有效的政策。”陳竺部長(zhǎng)面對(duì)本報(bào)記者，態(tài)度堅(jiān)定。
按照衛(wèi)生部門的提法，收支兩條線是針對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收入全部上繳政府，支出全部由政府下?lián)埽罩蓷l線互不交叉，可以徹底切斷非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益聯(lián)系，令“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名副其實(shí)。
在陳竺部長(zhǎng)發(fā)出上述表態(tài)前數(shù)日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在透露“醫(yī)改方案已經(jīng)基本完成、即將上報(bào)國(guó)務(wù)院”的同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“公立醫(yī)院將逐步推行‘收支兩條線’。”
毛群安指出，目前北京社區(qū)醫(yī)院就在試點(diǎn)，政府加大對(duì)醫(yī)院的投入，醫(yī)院實(shí)行低價(jià)運(yùn)行，收入由政府管理，人員工資和支出由政府核撥。這樣，醫(yī)護(hù)人員收入有保證，沒(méi)有“創(chuàng)收”的壓力，回歸治病救人的本位。他認(rèn)為，以后醫(yī)院會(huì)分類管理，政府要明確投入和監(jiān)管的責(zé)任，公立醫(yī)院將逐步推行“收支兩條線”。
制定醫(yī)改方案的參與者、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)教授，是2005年提出“中國(guó)醫(yī)改基本不成功”的第一人，也公開表示：“必須堅(jiān)持對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行‘收支兩條線’”。
他認(rèn)為，政府必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，政府投錢直接辦公立醫(yī)院，拒絕醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化和民營(yíng)化，建立實(shí)行基本衛(wèi)生保健公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不能同意建立醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買機(jī)制。
“收支兩條線是改革的倒退”
“新醫(yī)改如果施行收支兩條線，等于是改革的倒退。”北京大學(xué)劉國(guó)恩教授對(duì)本報(bào)記者提出截然相反的觀點(diǎn)，“收支兩條線是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府對(duì)國(guó)有企業(yè)和事業(yè)單位施行的管理方式。隨著大批國(guó)有企業(yè)改制，收支兩條線的政策開始從許多經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域退出歷史舞臺(tái)。現(xiàn)在又要在醫(yī)療領(lǐng)域推廣收支兩條線，對(duì)醫(yī)療改革沒(méi)有助益。”
同劉國(guó)恩教授一樣，一直主張“購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制”的北京師范大學(xué)顧昕教授認(rèn)為：“收支兩條線的政策可能把購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制轉(zhuǎn)化為行政上下級(jí)之間的撥款模式。”
“整個(gè)撥款機(jī)制將建立在自上而下的監(jiān)督評(píng)估基礎(chǔ)上，這就要求衛(wèi)生行政部門必須做到‘像張飛一樣睡覺(jué)時(shí)還睜著眼睛’，緊緊盯住醫(yī)院不放，并且還要把評(píng)估指標(biāo)設(shè)計(jì)得非常完美、合理。否則，對(duì)醫(yī)院的評(píng)估隨時(shí)可能出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)療單位不能獲得合理數(shù)額的撥款，引發(fā)以藥養(yǎng)醫(yī)等各種弊端。”顧昕說(shuō)。
“另一方面，在監(jiān)督與被監(jiān)督、評(píng)估與被評(píng)估中，很可能給手握資金分配大權(quán)的人提供尋租機(jī)會(huì)。” 顧昕指出，不僅如此，“最為嚴(yán)重的問(wèn)題是，在這樣的政策下，醫(yī)生固然不會(huì)濫收患者費(fèi)用了，但同時(shí)也沒(méi)有了為患者服務(wù)的積極性。因?yàn)椋凑麙甑腻X就是那么多。自上而下的行政化資金分配方式在很多國(guó)家施行過(guò)，在我國(guó)也實(shí)行過(guò)很多年，最終證明并不成功。”
顧昕提出替代“收支兩條線”的政策建議是“購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)”——醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診服務(wù)可以按人頭付費(fèi)，對(duì)專科醫(yī)療和大病住院醫(yī)療則應(yīng)采取按病種付費(fèi)方式。
“其中，在按病種付費(fèi)方式中，各地醫(yī)保部門可以把管理工作外包給現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理協(xié)會(huì)，按照總額預(yù)算支給協(xié)會(huì)一筆固定的資金，由協(xié)會(huì)對(duì)其會(huì)員單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。付費(fèi)具體條件可以由協(xié)會(huì)專家們與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行民主協(xié)商，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)可以參與指導(dǎo)。”顧昕認(rèn)為，這樣的好處是，當(dāng)資金分配發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，協(xié)會(huì)和醫(yī)院之間可以通過(guò)各種民主方式討價(jià)還價(jià)，畢竟在協(xié)會(huì)與醫(yī)院之間推進(jìn)民主治理結(jié)構(gòu)更為容易些，其效果自然與行政撥款方式截然不同。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)須明確身份
“收支兩條線的爭(zhēng)論說(shuō)明，新醫(yī)改開始觸及到一個(gè)深層次問(wèn)題：醫(yī)療單位的性質(zhì)應(yīng)該如何確定？”中國(guó)醫(yī)療投資高峰論壇組委會(huì)秘書長(zhǎng)田小榕指出，從1950年中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)第5242號(hào)文件頒布開始，無(wú)論公立、私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全都是不進(jìn)行工商登記、免征工商業(yè)稅的，“這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位是社會(huì)公益事業(yè)單位，衛(wèi)生部門對(duì)其實(shí)行收支兩條線管理是與此相關(guān)的。但目前的醫(yī)改傾向是‘醫(yī)保部門向醫(yī)療單位購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)’，那么，醫(yī)療單位似乎又應(yīng)該是企業(yè)性質(zhì)。”
據(jù)了解，從2000年開始，有關(guān)部門提出對(duì)醫(yī)療單位施行區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性的“分類管理”，但依然沒(méi)有明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位問(wèn)題。
“現(xiàn)在必須明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的企業(yè)性質(zhì)，這樣才能便于政府采取真正符合市場(chǎng)規(guī)律的方式加以引導(dǎo)和管理。”劉國(guó)恩教授表示，“當(dāng)初制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策時(shí)，出臺(tái)包括財(cái)政經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入留給單位等政策，基本是以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)為前提的。這樣的政策已經(jīng)不適合了。”
原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在今年離任前曾經(jīng)指出，目前中國(guó)96%的醫(yī)療衛(wèi)生資源投向政府主辦的公立醫(yī)院，這樣的衛(wèi)生資源分布結(jié)構(gòu)很不合理，今后要對(duì)一批公立醫(yī)院實(shí)行改制。政府在保障居民基本衛(wèi)生保健的前提下，會(huì)適當(dāng)引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，“引入社會(huì)資金發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。
“從現(xiàn)實(shí)看，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是依賴自身資金積累、申請(qǐng)政府財(cái)政撥款以及個(gè)別銀行貸款。其自身的歸屬性質(zhì)往往導(dǎo)致融資渠道限制較大，甚至令醫(yī)院錯(cuò)過(guò)發(fā)展機(jī)遇。”田小榕分析認(rèn)為，“十月中旬國(guó)務(wù)院高層很可能會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革做出重要的闡述和指示，這將深刻影響新醫(yī)改政策的制定。屆時(shí)，新醫(yī)改對(duì)一些政策層面和法律層面的不確定性將會(huì)有具體的解釋和操作建議。”
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