-----解決百姓看病貴、看病難的三大基本理論
經(jīng)媒體披露，從國家發(fā)改委開始提出“我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”的倡議到現(xiàn)在，中國醫(yī)改方案現(xiàn)已從最初（科技部國家軟科學(xué)四一三課題組、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部）的3個方案，增加到（包括由國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托起草的7家國內(nèi)外機(jī)構(gòu)）10個方案，再后來增加到（包括自行起草的中國人民大學(xué)、中國政法大學(xué)、清華大學(xué)3家）共13個醫(yī)改方案。也許還會有新的方案出現(xiàn)。這些方案內(nèi)容雖未完全公布，但從一些媒體報道以及國內(nèi)外醫(yī)改實踐中可以想象得出，不外乎是三大類型：一是政府主導(dǎo)型（主張由政府直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不贊成市場競爭，醫(yī)療衛(wèi)生管理主要依靠政府的行政干預(yù)手段）、傳統(tǒng)市場主導(dǎo)型（主張由政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重視市場競爭作用，醫(yī)療和醫(yī)保管理基本延用過去傳統(tǒng)的手段和方法）、創(chuàng)新市場主導(dǎo)型（在主張政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和重視市場競爭作用的同時，更注重機(jī)制和體制的真正創(chuàng)新，促使醫(yī)、患自覺規(guī)范自已的行為）。方案之多，是件好事，說明中國民主決策的進(jìn)步；但又是件難事，要想在眾多方案中挑選一個既科學(xué)、合理，又能讓廣大民眾接受的方案的確不是件容易的事情，必須得首先抓住一些最關(guān)鍵、最核心和能讓公眾普遍認(rèn)可的東西作為衡量方案的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。本人認(rèn)為，這些最關(guān)鍵、最核心和能讓公眾普遍認(rèn)可的東西就是基本理論。
國家醫(yī)改的目的就是要解決百姓看病貴、看病難。可是如何才能解決這兩個問題？筆者想起國家軟科學(xué)四一三醫(yī)保幫困課題組組長、江西九江四一三醫(yī)保研究中心主任熊茂友先生曾在多次國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議上從不同角度論述過的解決百姓看病貴、看病難的三個基本理論。這三個基本理論也許對挑選國家醫(yī)改方案有所借鑒。這三個基本理論是：
一、讓誰點(diǎn)“菜”誰買單緩解百姓看病貴的理論
眾所周知，百姓看病貴的直接原因就是醫(yī)院的濫開藥、濫檢查、藥價虛高等現(xiàn)象大大加重了患者的看病負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)致醫(yī)院的濫開藥、濫檢查和藥價虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)作機(jī)制：患者看病時，由醫(yī)院點(diǎn)“菜”讓別人（即政府、用人單位、患者本人）買單。因醫(yī)患信息不對稱，患者治病要用什么藥、作什么檢查，一般只能由醫(yī)生說了算，而其所發(fā)生的費(fèi)用，不論效果如何（只要不發(fā)生醫(yī)療事故），都只能由別人承擔(dān)。因是別人買單，許多醫(yī)院為了自身利益想方設(shè)法鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)“菜”、點(diǎn)貴“菜”（但未必是好“菜”），并從市場上采購回扣率高的貴“菜”；藥商為了迎合醫(yī)院的需要，便利用種種手段“攻關(guān)”向醫(yī)院推銷質(zhì)次價高的貴“菜”；藥廠也為了迎合醫(yī)院的需要，生產(chǎn)成份和療效基本未變，而只是改了包裝和名稱，價格又貴得離譜的高價“菜”。同樣因是別人買單，醫(yī)院才會與患者合謀騙保套取大量的醫(yī)保基金，從而大幅度加大醫(yī)保運(yùn)作成本，這不僅會加重政府和用人單位的投資負(fù)擔(dān)，還會加重百姓的參保和看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低醫(yī)保水平和質(zhì)量。
正是因醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”別人買單的機(jī)制，才會使“三醫(yī)”（即醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律失靈（任何行業(yè)如果是自己點(diǎn)“菜”別人買單，市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律都會失靈），所以盡管政府部門采取了包括行政、經(jīng)濟(jì)、甚至法律在內(nèi)的種種監(jiān)管手段，可是“三醫(yī)”行業(yè)的違規(guī)、違紀(jì)、甚至違法現(xiàn)象一直有禁不止，這給整個“三醫(yī)”事業(yè)，尤其是給百姓健康造成了極大的傷害。
如果采用一種方法讓醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”自己買單（并配合其它的相應(yīng)配套措施），整個“三醫(yī)”市場機(jī)制就會發(fā)生根本性的變化：醫(yī)生會自覺注重患者的療效而合理用藥、合理檢查；醫(yī)院會自覺采購質(zhì)優(yōu)價廉的好藥；醫(yī)藥供應(yīng)商只能用質(zhì)量和價格，而不是回扣去占領(lǐng)市場；醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)就可以將原來大量用于“攻關(guān)”的人力和財力用于真正有科技含量的新產(chǎn)品的研發(fā)上。政府部門也用不著擔(dān)心醫(yī)院會與患者合謀騙保套取醫(yī)保基金。這樣整個“三醫(yī)”市場的經(jīng)濟(jì)規(guī)律就會回歸正常。在這種情況下，醫(yī)院的唯一選擇就是不斷提高醫(yī)療管理水平和技術(shù)水平，通過向患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)來獲得更多的收益，從而實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。
那么如何才能讓醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”自己買單呢？措施有三條：一是按人頭將醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)保責(zé)任包干給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余也全歸醫(yī)院（在具體操作上必須實行“四定”：定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定服務(wù)質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模）。其目的就是讓醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”自己買單，促使醫(yī)院不該點(diǎn)的“菜”自覺不去亂點(diǎn)。二是允許參保人如對定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不滿意，可以定期（一般每年一次）自由重新選擇其它醫(yī)院定點(diǎn)。其目的是促使醫(yī)院必須重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該點(diǎn)的“菜”必須得點(diǎn)。三是參保人在就診時由三方支付費(fèi)用，由醫(yī)院出大頭，患者本人出小頭，由政府出特殊費(fèi)用（即大的傳染病或自然災(zāi)害導(dǎo)群體致病致傷醫(yī)院無力承受的費(fèi)用）。其目的是讓患者在看得起病的同時也要有費(fèi)用意識，讓醫(yī)院在有費(fèi)用意識的同時又不致因外部原因?qū)⑨t(yī)院壓垮。以上作法歸納起來為“四定一自由三方付費(fèi)”健康保險模式，簡稱為“四一三”健康保險模式。該模式于2003年4月通過了科技部國家軟科學(xué)成果鑒定。
這里必須說明的是，“四一三”健康保險模式與計劃經(jīng)濟(jì)年代那種職工個人沒有選擇醫(yī)院定點(diǎn)自由的簡單“按人頭包干”作法和現(xiàn)正在大量采用的導(dǎo)致推諉重病患者的粗暴“總量控制”作有著本質(zhì)區(qū)別，兩者絕不能混為一談。
二、讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”緩解百姓看病難的理論
至于百姓看病難（指農(nóng)村看病跑遠(yuǎn)路和城市看病排長隊）的直接原因，是醫(yī)療資源和病人資源分布不合理。一是縱向（城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間）的分布不合理：農(nóng)村70%左右的人口卻只占有20%的醫(yī)療資源，而在城市30%左右的人口卻占有80%的醫(yī)療資源，所以導(dǎo)致農(nóng)村許多地方，尤其是貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥；而城市大量醫(yī)療資源閑置（全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率僅為60%左右，我國醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)的門、急診人數(shù)只有經(jīng)合組織成員國的一半不到）。二是橫向（城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間）分布不合理：在城市大醫(yī)院（尤其是大城市的名牌醫(yī)院）人滿為患（其中有80%的患者是無需在大醫(yī)院就診的常見病和多發(fā)病），而許多中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門可羅雀。為什么不能將現(xiàn)有的醫(yī)療資源和病人資源在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間根據(jù)需要合理、有效的流動呢？其中一個根本原因是，目前我國的現(xiàn)有醫(yī)療體制和機(jī)制上的障礙：因為城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都不是“一家人”，它們都把對方看作是自己的競爭對手，為了各自的利益，一般都不愿將病人資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源讓給別人。同樣是因為它們不是“一家人”，它們也不方便將醫(yī)療資源和病人資源相互靈活調(diào)整。
那么如何解決這一難題？如果能在城市由龍頭醫(yī)院通過兼并和購買已有的專科醫(yī)院、企業(yè)職工醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，組建一些以資產(chǎn)為紐帶，像中國電信和銀行業(yè)一樣的大型醫(yī)院集團(tuán)（應(yīng)允許民間資本參與競爭），并把分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)延伸到社區(qū)和鄉(xiāng)村。在有了更多的醫(yī)院集團(tuán)后，在集團(tuán)內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），為了大家的共同利益，合理分配醫(yī)療資源和病人資源，并根據(jù)情況變化及時作出相應(yīng)的調(diào)整，這在機(jī)制上和體制上都不存在任何障礙。
那么如何才能組建更多的醫(yī)院集團(tuán)呢？同樣要借助“四一三”健康保險模式機(jī)制的作用。因為“四一三”健康保險模式只允許每位參保人選擇一家普通醫(yī)院或一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)，自然參保人更愿意選擇有更多專科醫(yī)院和眾多服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)。在醫(yī)保廣覆蓋，甚至全覆蓋的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)院的生死存亡，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保資源，必然會想方設(shè)法盡快將自己改造成醫(yī)院集團(tuán)。這種壓力和動力比政府的行政手段的強(qiáng)度要大得多，效果也要好得多。
三、只有建立“開源”與“節(jié)流”雙管齊下、防病與治病融為一體的全民健康保險制度才能從根本上解決百姓看病貴、看病難的理論
以上通過讓誰點(diǎn)“菜”誰買單節(jié)約資源和讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”整合資源的作法，只能達(dá)到緩解百姓看病貴、看病難的效果，而要從根本上解決百姓看病貴、看病難，還必須要有以下措施：
一是必須在提高“節(jié)流”效果的同時要加大“開源”力度。如果沒有有效的“節(jié)流”，政府和社會用于醫(yī)療衛(wèi)生的投資將會成為一個永遠(yuǎn)無法填平的“無底洞”。“節(jié)流”重要，“開源”同樣十分重要。因為雖然通過讓誰點(diǎn)“菜”誰買單節(jié)約資源和讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”整合資源可以大幅度提高資源的利用效率，降低醫(yī)療成本，讓患者看病費(fèi)用更便宜。可是對于許許多多的平民百姓，尤其是貧困弱勢群體，即使醫(yī)療費(fèi)用再低，如果犯病，尤其是犯大病，仍然是看不起病。這就必須通過加大政府的投資力度和社會的籌資力度，為這些人群提供更多的經(jīng)費(fèi)幫助。
二是必須將預(yù)防保健納入保險范疇，讓防病與治病融為一體。因為長期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，對預(yù)防保健工作的積極性不高。雖然國家對預(yù)防保健工作也設(shè)立了一些專門的機(jī)構(gòu)，并提供了一定的專門經(jīng)費(fèi)，可是效果一直都不理想。如果將居民的預(yù)防保健費(fèi)用（除突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控費(fèi)用仍由政府部門直接控制外）和基本醫(yī)療保險費(fèi)用及其責(zé)任打包，按人頭包干給醫(yī)院集團(tuán)（由醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)的城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)），費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余歸醫(yī)院集團(tuán)。如果居民對服務(wù)質(zhì)量不滿意，有定期重新選擇其它醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)的自由。這樣，醫(yī)院集團(tuán)必然會在認(rèn)真做好疾病治療的同時，積極主動地做好預(yù)防保健工作。只要醫(yī)院集團(tuán)有做好預(yù)防保健工作的積極性，就會利用自身的各種優(yōu)勢，用很少的錢（有些工作甚至不用花錢），就能大幅度降低居民的健康成本，提高居民的健康水平。所以應(yīng)當(dāng)將中國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險提升為基本健康保險。
三是必須將基本健康保險覆蓋范圍盡快擴(kuò)大到所有城鄉(xiāng)居民，并隨著國家和國民財力的不斷增強(qiáng)逐步提高保障水平。因為只有實行全民健康保險，才能做到：既能實行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性、公平性和可及性，又能充分發(fā)揮市場優(yōu)勝劣汰競爭作用，克服“大鍋飯”機(jī)制，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。
由于以上三個基本理論都有“四一三”健康保險模式在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用，所以也可統(tǒng)稱為“四一三”醫(yī)改理論或“四一三”健康保險理論。筆者認(rèn)為，如果上述三個基本理論能為解決百姓看病貴、看病難發(fā)揮關(guān)鍵作用的觀點(diǎn)能夠成立，那么能否將是否符合上述三大基本理論作為挑選中國國家醫(yī)改方案的參考依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)？
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