“至少到明年初，包括衛(wèi)生部在內(nèi)的十幾個部委拿不出新一輪醫(yī)療改革的具體方案?！北睅煷笊鐣l(fā)展與公共政策研究所顧昕教授在接受《法制早報》記者采訪時說。
近日，發(fā)改委和衛(wèi)生部在自己的官方網(wǎng)站上公開向社會征集醫(yī)療改革的建議和公開招標研究課題。“這至少是一種進步?！北本┐髮W法學院教授、醫(yī)事法學研究中心主任孫東東表示。但這也證明，這兩個部門還處在征集意見階段。顧昕教授和孫東東主任作為醫(yī)療改革的專家，他們都曾向有關部門提出過關于醫(yī)療改革方向和具體措施的建議。目前有兩大爭論焦點還未達成多數(shù)一致意見，整體的醫(yī)改模式還在進一步討論中。
先改保障體系還是先改管理體制？
管理體制說：改變大小倒置局面
“現(xiàn)在很多人談論醫(yī)療改革的時候概念都不清晰。醫(yī)療改革包括三方面的內(nèi)容：保障體系、醫(yī)療管理機制和相關產(chǎn)業(yè)管理。后兩個是收錢的，前一個是出錢的。后兩個管不好，前一個的支出就是無限的。管理先行是必需的。”孫東東主任說。
孫東東建議在醫(yī)療管理體制上實行“保小放大”原則。即國家在鄉(xiāng)村醫(yī)療社區(qū)和城鎮(zhèn)小醫(yī)院上多投入多管理，保證醫(yī)生的收入。讓這些基層醫(yī)院承擔基本的醫(yī)療服務。像北京三甲醫(yī)院這樣的大醫(yī)院則成立醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團進入市場自謀發(fā)展，承擔高水平高質(zhì)量的會診任務。在保證基本醫(yī)療機構看病質(zhì)量的同時，提高基層醫(yī)療費用可以報銷的比例，降低到大醫(yī)院看病報銷的數(shù)額。這些根本制度都解決了，降低藥費、提高診療費、醫(yī)藥分離都可以實現(xiàn)。
“但我們實行的恰恰是抓大放小的原則。國家對大醫(yī)院控制得很嚴，小醫(yī)院管得很少。”孫主任說?！斑@如同小舢板和航母的關系一樣，小舢板自己出海很容易翻，小舢板放得太多最后航母也拖不動了。應該開始就讓大船出去闖蕩，他們抗風險的能力會越來越強。另外，小醫(yī)院放開會導致私利化，其防病功能部分因為不賺錢就會被弱化，這對于國家來說是很危險的?！?/p>
“很多基層的小醫(yī)院，收入的絕大部分來自賣藥的收入，國家投入不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況就無法改觀。而象北京協(xié)和醫(yī)院這樣的大醫(yī)院，一年的流水在10億以上，國家?guī)浊f的投入對他們來說不算什么。國家醫(yī)療管理機制亟需改變?！?/p>
至于相關產(chǎn)業(yè)的管理，孫主任認為主要是藥品中間商的管理，流通環(huán)節(jié)大量利潤的流失是導致藥價居高的一個必然原因。削弱中間環(huán)節(jié)是當務之急。
他還曾建議國家用以藥抵費的方式解決老百姓看病貴的問題，即政府采購便宜的藥品免費發(fā)給醫(yī)院抵消財政撥款，醫(yī)院把這些藥賣給病人的收入就是醫(yī)院的收入。逼迫醫(yī)院開便宜藥。但是這個建議最大的阻力來自地方政府。
孫主任說：“地方政府應該為地方基本醫(yī)療服務投入資金，但是很多地方政府反過來向地方醫(yī)院收錢。這樣也逼得地方醫(yī)院加大藥品的收費，不這樣就生存不下去。其實，越到高層的醫(yī)院，以藥養(yǎng)醫(yī)的比例越低，越到基層越嚴重。這樣的問題還是管理體制的問題。協(xié)和醫(yī)院賣藥的收入只占總收入的30%左右，但到了鄉(xiāng)村醫(yī)生那，買藥的收入是他總收入的百分之八九十?！?/p>
保障體系說：全民醫(yī)保政府須做更多
顧昕教授顯然與孫東東主任的觀點存在明顯區(qū)別：“我國農(nóng)村80%、城市50%的人現(xiàn)在沒有任何的醫(yī)療保障，醫(yī)療改革的重點應該放在這，政府的主導力度也應該在這。
顧教授不贊成現(xiàn)在比較盛行的一種說法，即“政府管小病、社會管大病”。也就是在基本的醫(yī)療服務上學英國(免費醫(yī)療)，在其他的部分學德國(社會醫(yī)療保險)。原因有以下幾個：
首先：大病小病的標準是什么？
衛(wèi)生部曾經(jīng)給財政部一個2690億的預算，這些錢用來看小病，即基本醫(yī)療服務。定義什么是小病什么是基本成為難題。另外，社區(qū)衛(wèi)生中心添置設備、蓋房子、培訓醫(yī)生還要花多少錢？社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生培訓完了跳槽怎么辦，培訓的費用是不是就要成為無底洞？財政部對“政府管小病”這種做法還有很多疑問。另外大病小病怎么銜接也是問題。如果定義不清楚，社區(qū)中心和醫(yī)院互相推諉的現(xiàn)象也有可能發(fā)生。
其次，這種模式的中心是基本的醫(yī)療免費。只要有免費的就會存在麻煩。比如效率低下。
顧教授的建議是除了一些買不起保險的人由政府負責之外，全民交錢參與醫(yī)保。醫(yī)療費用個人付20%，剩下的80%由醫(yī)保中心負責?！安荒芸偸且思裔t(yī)生降價或者在藥流通環(huán)節(jié)反商業(yè)賄賂。如果每個中國人都有醫(yī)療保障，全民都能交醫(yī)療保險的錢這些醫(yī)生和藥的問題恐怕就沒了。
顧教授認為：“幾乎所有的國家在確定了醫(yī)療體系的框架之后都不會再變。而我國最大的問題是我們的框架還只有一部分，也就是說還有一部分人根本沒有任何保證。我們現(xiàn)在要做的不是把已有的框架徹底推翻了重新建立全新的，而是在現(xiàn)有的框架體系上再完善，讓所有的人都享受到醫(yī)療保險。只要有了全民醫(yī)保的框架，醫(yī)院現(xiàn)有的問題也就會迎刃而解。比如不再討論國家給大醫(yī)院和小醫(yī)院的財政補貼怎么分配，因為國家要把錢都投在醫(yī)保機構中。醫(yī)院也不用盯著病人的口袋，因為看病的大部分費用由醫(yī)療保證機構來支付?！?/p>
“這個政策在剛開始的時候，強制農(nóng)民繳納醫(yī)療保險可能有點困難，但是國家可以在政策之初加大對農(nóng)民的醫(yī)保補貼，讓農(nóng)民象征性地拿出十塊錢二十幾塊錢，剩下的國家補。等農(nóng)民慢慢地了解到醫(yī)保的益處之后這個問題就好解決了?！?/p>
“現(xiàn)在首先要解決的是政府掏出錢來給醫(yī)保，給多少錢、怎么用要探討一下。政府拿出來錢給醫(yī)院，這個思路已被證明不可行?！鳖欔空f。立法能不能解決一切問題？
后立法說
“凡是主張先立法的人都比較糊涂，所謂法律就是游戲規(guī)則，是成文的游戲規(guī)則。這個規(guī)則還在試驗期，就不能用法來固定了。法律不能總是變?！鳖欔拷淌谠诮邮鼙緢笥浾卟稍L時說，“這是懶人的做法，省事?！?/p>
上一輪醫(yī)改的失敗，讓很多人開始從法律上找原因，認為中國設立一部綜合的《衛(wèi)生法》才是保證醫(yī)療改革成功的前提。
顧昕反駁了這種觀點：“英、美、德，這些國家也沒有一部單獨的綜合法律把所有衛(wèi)生的事都管了。而是各管各的事。比如當時英國出現(xiàn)NHS(全民保健體系)的時候，關于體系怎么建、誰來出錢，法律說得很明白這就足夠了。而不是要制定一部綜合的法律把當時所有的衛(wèi)生制度說清楚?！?/p>
先立法說
“國家應該先有一部《衛(wèi)生基本法》。而且這個法應該早點出來，這才能對醫(yī)改有個保障。每個系統(tǒng)都應該有自己的法律，比如我國的教育系統(tǒng)有《教育法》。這部法規(guī)定了每年教育的經(jīng)費不能少于多少，每年教育經(jīng)費的增長不得少于多少，經(jīng)費怎么用、怎么管理等等。這有利于整個系統(tǒng)的管理。《衛(wèi)生基本法》可以指導衛(wèi)生管理制度的改革，保證衛(wèi)生系統(tǒng)的日常工作。這個法是一部花錢法，用來約束政府行為、約束醫(yī)療機構的行為、約束社會保險機構行為等?！?/p>
雖然我國衛(wèi)生法律法規(guī)體系已初步形成。目前由全國人大常委會通過的衛(wèi)生法律有包括《食品衛(wèi)生法》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》等9部法律，由國務院發(fā)布或批準發(fā)布的衛(wèi)生行政法規(guī)有二十幾部，由衛(wèi)生部制定發(fā)布的部門規(guī)章有400余件。此外，衛(wèi)生部還制定了約1500個衛(wèi)生標準，各省、自治區(qū)、直轄市人大和政府也制定發(fā)布了大量的地方性衛(wèi)生法規(guī)或地方性規(guī)章。
但是，中國法學會副會長李宏規(guī)在接受某媒體采訪時曾表示：從目前衛(wèi)生立法的現(xiàn)狀和衛(wèi)生法律、法規(guī)實施的情況看，衛(wèi)生領域的一些基本的原則性、剛性問題還沒有用法律加以明確。關于健康權利、義務和責任的規(guī)范分散在各個衛(wèi)生單行法中，缺乏統(tǒng)一性，而且現(xiàn)行的法律、法規(guī)之間缺乏協(xié)調(diào)，有的甚至存在沖突。
為確保我國新一輪醫(yī)療制度改革的順利進行，我們應該借鑒國際慣例，盡快制訂與之相配套的法律體系，確立醫(yī)療制度改革的目的和原則，從而為改革營造良好的法制環(huán)境。當前最重要的，是抓緊時間制定一部綜合統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》，明確政府的責任、確認國民的合法利益。只有符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性的《衛(wèi)生法》出臺，才能夠保障醫(yī)療制度改革的長效性。這是建設法治國家的要求，恐怕也是我國新一輪醫(yī)療制度改革成敗的關鍵之所在。
海外就醫(yī)經(jīng)歷大不同
英國：不設門診部，有病免費治，缺點是排隊等看病時間長
美國：窮人老人享受基本醫(yī)療，其他人自己上醫(yī)院，醫(yī)療保險體制成熟
“好不容易找到醫(yī)生，他沒問我哪里不舒服，而是告訴我有病要找家庭醫(yī)生。我說我不喜歡社區(qū)醫(yī)生，要在這里看病。就這樣僵持了很久，我們都覺得對方很奇怪。”顧昕教授這樣講述一次在英國醫(yī)院看病的經(jīng)歷。
在英國，醫(yī)院是不設門診部的。除了急診病人，病人都要先找家庭醫(yī)生(一般是當?shù)厣鐓^(qū)小診所的醫(yī)生)，需要住院治療才去醫(yī)院。不管多么昂貴，除了繳納幾歐元的處方費之外，看病的所有的費用都是政府買單。醫(yī)療管理網(wǎng)絡中家庭診所和社區(qū)診所是主體，按人口分布構成保健網(wǎng)，基本沒有死角，資金的75%都是用于這部分。這種全民保健體系(NHS)在英國實施了58年，保證了每個人特別是老、弱、窮者不再為生病擔憂。即便是臨時性訪英的外國人，甚至是避難者，只要踏上英倫，就可在任何一家醫(yī)院或診所享受免費醫(yī)療。
如此龐大的支出大部分來自稅收。按照英國法律，每周收入超過80英鎊的人，都必須繳納工資中的約10%作為保健費用。
這種醫(yī)療制度也有缺點，就是效率低下。骨折的病人可能要等待幾個小時，得了慢性病住院要排隊，有時得等待好幾個月?！八械拿赓M醫(yī)療，不論是部分的還是全部的，都會出現(xiàn)“慢”這種狀況，如果有20%自費就會解決這個問題。英國也在進行一些市場化的改革?！鳖櫧淌谡f。有些效益好的企業(yè)為員工購買NHS系統(tǒng)以外的醫(yī)療保險，以便得到私立醫(yī)院更加高效的治療。超過1/10的英國人認購個人醫(yī)療保險項目。
另外的一次經(jīng)歷是在美國哈佛大學讀書的時候?！八麄円笪医灰粋€季度的醫(yī)療保險，否則不給我注冊。但是第二季度交不交他們就不再管了。”顧昕教授說。
在美國，實行的是市場導向的醫(yī)療制度。醫(yī)院是有門診的。生病了要自己去醫(yī)院。政府除了保證窮人和老人的基本醫(yī)療之外，剩下的都是市場主導。而且在美國也沒有法律規(guī)定，企業(yè)必須要為員工上各種保險，但是國家用免稅這種方式鼓勵企業(yè)為其員工上醫(yī)療保險。另外，社會上各種醫(yī)療保險名目繁多，個人可以根據(jù)自己的情況量身定做?！懊绹尼t(yī)療費用高昂，一般美國人還是習慣性地為自己選擇保險。不買保險的更多的是一些移民和中小企業(yè)。”顧教授說，“哈佛這樣的機構也只是嚴格了一個季度而已。作用更多的是提醒其學生有保險的意識?！?/p>
至于中國， 80%的醫(yī)療資源分布在城市，而只有20%分布在農(nóng)村。我國醫(yī)療資源分布極不均勻，導致農(nóng)民和城鎮(zhèn)貧困人口看病難?？傮w醫(yī)療投入不足和保障機制不健全加之醫(yī)院市場導向，導致看病貴。
所以，我們經(jīng)常看到北京的三甲醫(yī)院聚集著全國各地的病人，掛個號都要排上好幾天。我們也經(jīng)常聽說，貧困的家庭因為付不起路費和高昂的醫(yī)療費而放棄治療，甚者因為有一個家庭成員得病而導致一個家庭的毀滅。
“你跟任何一個中國人講明白什么是英國模式，然后問他所有中國人看病都由政府買單行不行？我想大多數(shù)人會認為我們的政府還無力做到這一點。所謂的德國模式、英國模式之說，不如說成是社會保險制和公費醫(yī)療模式。是具體的游戲規(guī)則。我們不能效仿任何模式。中國需要摸索出適合自己的路?！鳖欔拷淌谡f。
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