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2010年09月09日10:25 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

關鍵詞： 殺蟲劑 蜱蟲  綜合征 中毒事件 疫情 血小板減少 疑似病例 發熱 形體 重災區 病原體

4 

實驗室檢查

4.1  血常規

序次	檢查日期	WBC(109/L)	N(%)	L(%)	異型淋巴細胞	PLT(109/L)	檢測單位

4.2  尿常規

序次	檢查日期	尿蛋白	血尿	管型尿	檢測單位

4.3  肝功能

序次	檢查日期	谷丙轉氨酶	谷草轉氨酶	檢測單位

4.4  其它檢測

序次	檢查日期	X－線	腎功能	血糖	出凝血 時間	其他	檢測單位

 

4.5  血清學和病原學檢查

標本類型	采集時間	檢測時間	檢測方法	檢測結果	檢測單位

 

5  住院用藥情況（抗生素、激素、生白藥）

用藥名稱	劑量	起始日期	終止日期

 

6  流行病學調查

6.1  發病前兩周活動史

日期	所到地點	從事活動種類1	頻次	累計停留時間（小時）	暴露方式2

注：1.活動種類（可重復、多選）： ①采茶   ②割草   ③打獵   ④放牧　

⑤采伐   ⑥旅游   ⑦其它：                   □

2.暴露方式：①草地休息 ②草叢、灌木叢行走   ③與動物接觸  ④其它            □

6.2當地是否有蜱（蜱的當地俗名：       ）： ①有    ②無    ③不知道      □

6.3是否見過蜱（蜱的當地俗名：         ）： ①是    ②否    ③不認識      □

6.3.1若見過，地點：                                      

6.4是否被蜱叮咬過①是  ②否  ③不知道                               □

6.4.1若被叮咬過，時間及次數： ①1個月前，次數          

②1個月內，次數                  

第一次叮咬時間：      年     月     日

第二次叮咬時間：      年     月     日

6.4.2叮咬部位(可多選)： ①腳  ②腿  ③腹部  ④背部  ⑤頸部  ⑥其他  □

6.4.3叮咬時有無疼痛感？①有  ②無                                  □

6.5發病前兩周有無皮膚破損： ①有  ②無                             □

6.6是否聽說過類似病例：     ①是  ②否                             □

6.6.1 若聽說過，病例姓名：                     

病例具體住址：                 

6.7發病前是否接觸過類似病人：  ①是  ②否                          □

6.7.1 所接觸病人情況

姓名	性別	年齡	現住址	關系	診斷	接觸時間 (最早~最晚)	接觸頻次	接觸方式	聯系方式

注：接觸方式(可多選)： ①直接接觸病人血液          ②直接接觸病人分泌物、排泄物

                      ③救治/護理   ④同處一室    ⑤其它（在表中注明）       □

 

6.8 飼養與接觸動物情況

動物種類	數量	動物身上是否有蜱附著	發病前2周是否與動物接觸

6.9 患者家庭居住地地理環境描述(地形地貌及附近有無蜱類生長)     

6.9.1住宅周圍環境有無雜草灌木生長：   ①有  ②無                     □

6.9.2住室內衛生狀況：                 ①好  ②一般  ③差             □

6.10病前一個月家中是否發現過老鼠？  ①有  ②無    ③不知道          □

6.11病前一個月內是否接觸其它野生動物？①是         ②否  ③不知道   □

     如是，接觸時間：      年     月     日

           接觸方式：                

7. 調查小結：

 

          調查單位：                      

              調查人員簽名：               

                                調查時間：      年     月     日

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