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人粒細胞無形體病預防控制技術指南(試行)全文

2010年09月09日10:25 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T
關鍵詞： 殺蟲劑 蜱蟲  綜合征 中毒事件 疫情 血小板減少 疑似病例 發熱 形體 重災區 病原體

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附表人粒細胞無形體病個案調查表

                                              編碼□□□□□□□□

1  一般情況

1.1姓名：            (14歲以下同時填寫家長姓名        )      

1.2性別： ①男       ②女                                             □ 1.3出生日期：      年     月     日(若無詳細日期,填寫實足年齡    歲)      

1.4職業： 

 (1)幼托兒童    (2)散居兒童        (3)學生      (4)教師    (5)保育員/保姆 

(6)餐飲業      (7)公共場所服務業  (8)商業服務業(17)旅游服務業 

(9)醫務人員    (13)干部職員       (10)工人     (11)民工   (12)農民   

(16)林業       (20)采茶           (21)牧民     (18)狩獵

(19)銷售/加工野生動物             (14)離退人員 (15)家務待業

(22)不詳       (23)其他                                             □

1.5工作單位：                                

1.6現住址：      　省　   　     市（地、州）           縣（市、區）

       鄉（鎮、街道）        村（居委會）       組（門牌）

1.7聯系電話：              聯系人：           與患者關系：         

2  發病情況
2.1發病時間：      年     月     日                          

2.2就診情況

就診次數

就診日期

就診醫療機構

診斷

使用抗生素名稱

使用激素名稱

第1次

 

 

 

 

 

第2次

 

 

 

 

 

第3次

 

 

 

 

 

第4次

 

 

 

 

 


2.3 現住醫院入院時間：     年     月     日

2.4住院號：                          

2.5入院診斷：                       

2.6是否出院：①是       ②否                                         □

如已出院：

2.6.1出院診斷：                         

2.6.2出院時間：     年     月     日

2.7 本次調查時病人情況： ①痊愈  ②好轉  ③惡化  ④死亡              □

2.8 最后轉歸： ①痊愈 ②死亡  ③其它                                 □

3  臨床表現

3.1首發癥狀、體征：                                                    

3.2主要癥狀、體征：

3.2.1發熱     最高：          ℃       入院時：         ℃       □

3.2.2畏寒      ①有       ②無                                   □

3.2.3頭痛      ①有       ②無                                   □

3.2.4頭暈      ①有       ②無                                   □

3.2.5乏力      ①有       ②無                                   □

3.2.6全身酸痛  ①有       ②無                                   □

3.2.7淋巴結腫大①有       ②無                                   □

3.2.7.1若有，腫大部位及大小：                                 

3.2.8鞏膜黃染 ①有       ②無                                    □

3.2.8.1若有，出現時間：      年     月     日

3.2.9眼結膜充 ①有       ②無                                    □

3.2.10皮膚淤點 ①有      ②無                                    □

3.2.10.1若有, 出現部位：                       

3.2.10.2出現時間：      年     月     日

3.2.11皮膚淤斑①有       ②無                                   □

 

3.2.11.1若有, 出現部位：                        

3.2.11.2出現時間：      年     月     日

3.2.12牙齦出血①有       ②無                                    □

3.2.13有無皮疹①有       ②無                                    □

3.2.13.1若有, 出現部位：                        

3.2.13.2 皮疹性質：                             

3.2.13.3出現時間：      年     月     日

3.3 呼吸系統癥狀

3.3.1咳嗽     ①有       ②無                                    □

3.3.2咳痰     ①有       ②無                                    □

3.3.3咯血     ①有       ②無                                    □

3.3.4呼吸困難 ①有       ②無                                    □

3.4 消化系統癥狀

3.4.1食欲減退 ①輕度     ②厭食      ③無                        □

3.4.2惡心     ①有       ②無                                    □

3.4.3嘔吐     ①有       ②無                                    □

3.4.4嘔血     ①有       ②無                                    □

3.4.5腹痛     ①有       ②無                                    □

3.4.5.1腹痛部位 ①上腹部   ②下腹部   ③其它                     □

3.4.5.2腹痛性質 ①絞痛  ②灼燒樣痛  ③鈍痛  ④壓痛  ⑤其它       □

3.4.6腹脹    ①有              ②無                              □

3.4.7腹瀉    ①有，   次/天     ②無                             □

3.4.8大便性狀 ①血便　②黑便　③水樣便  ④其它                   □

3.4.9口腔潰瘍 ①有       ②無                                    □

3.5 運動系統癥狀

3.5.1關節疼痛 ①有       ②無                                    □

3.5.1.1 部位：                           

3.5.2肌肉疼痛 ①有       ②無                                    □

3.5.2.1部位：                         

3.6 循環系統癥狀

3.6.1心慌     ①有       ②無                                    □

3.6.2相對緩脈 ①有       ②無                                    □

3.6.3胸悶     ①有       ②無                                    □

3.6.4胸痛     ①有       ②無                                    □

3.7 泌尿系統癥狀

3.7.1尿急、尿頻①有       ②無                                   □

3.7.2腎區疼痛 ①有       ②無                                    □

3.8 精神神經癥狀

3.8.1表情淡漠 ①有       ②無                                    □

3.8.2煩躁     ①有       ②無                                    □

3.8.3抽搐     ①有       ②無                                    □

3.8.4昏迷     ①有       ②無                                    □

3.9 其它：                                           

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