資料圖：日前，衛生部表示，醫改新方案一定會在今年出臺。中國醫療衛生體制改革的航船將在今年大局初定。 中新社發 謝正軍 攝
“社區衛生主要是預防和治療幾種常見慢性病，對于首診問題，現在提倡轉診，轉到對口醫院，只能說社區衛生改革在向好的方向發展。”北京市衛生局新聞辦副主任馬彥明表示。
“沒有一刻能夠停下腳步，像穿著紅舞鞋，收不住腳。”韓錚錚，北京市德勝社區衛生服務中心主任，這樣比喻自己現在的狀態。
2006年2月21日，國務院公布了第10號文件——《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，把社區衛生服務看作是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。北京市西城區的德外醫院，就在這次大潮中成為西城區的第一個試點。
原在德勝門大街西側的德外醫院現在搬到了街對面，牌子也改為北京市德勝社區衛生服務中心。
從“四小龍”到社區衛生
人們曾把德外醫院稱作西城衛生 “四小龍”之一，上世紀90年代中后期，德外醫院和別的醫院一樣忙于業務和收入，歷年盈利。“那時在醫院看病都來不及，哪有時間、精力進社區呢？根本不認識街道的干部。”一位德外醫院老大夫告訴《第一財經日報》。
2003年的“非典”給德外醫院帶來了突如其來的重創，原本已積累了1400萬元的德外醫院，到了2005年韓錚錚出任院長的時候，僅剩了300萬元存款，而每月支出就達250萬元。
另一個情況是，此時西城區醫療資源分布極其不均，德勝街道有13萬人口，但除了一個部隊醫院外，沒有其他政府舉辦的醫療機構，而醫療需求急劇增長。
“在西城區規劃前提下，二龍路醫院遷址到德勝地區，著重發展肛腸專科，德外醫院將轉型為社區衛生服務中心。”西城區衛生局副局長陳新對《第一財經日報》表示。
2005年3月，韓錚錚正準備恢復往日“四小龍”的輝煌時，德外醫院成為了西城區社區衛生服務試點。
手中拿著《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》的通知，韓錚錚摸不到門了。
“社區衛生服務中心的建設原則、科室設置、設備配置等全出來了，我一看，整個全變了，這哪兒是醫院啊，就是一個婦幼保健所！”韓錚錚想。
但西城區的衛生資源規劃已箭在弦上，每個街道一個醫療機構，構建兩級醫療衛生服務體系，一是綜合醫院和專科醫院，二是社區衛生服務。雖然國家資金還沒到位，前途還不明朗，但韓錚錚不得不接受轉成社區衛生機構的事實。
社區衛生機構的財務核心是收支兩條線，雖然工資費用基本都由政府保障，但人的業績怎么考核呢？會不會回到原來的“大鍋飯”呢？
“政府投入人年均4.5萬元，若一天看一個病人，坐等病人，國家的錢就白投了，又造就一個計劃經濟下的‘大鍋飯’，改革就等于失敗了。”對韓錚錚來說，最重要的是找到合理的考核辦法。
“人年均4.5萬元，月均就是3750元。這3750元我不能全發了，只能發3200元，預留出550元做年終獎、季度獎、半年獎，還有節日補助。工資分為崗位工資和績效工資，崗位工資占3200元的30%，70%是績效工資。總收入一個月能差1000多元，甚至獎金就差近1500元。”
“只有事業才會留住人才，目前職工的工資比過去增長了9%。”2007年3月份，德勝社區衛生服務中心正式開始執行收支兩條線。一條新的道路展現了出來。
第一道屏障
早在上世紀90年代末，社區衛生服務體系已成為一個重點，但由于措施不到位，收效甚微，社區并沒有發揮出作用。
“社區衛生形成中心、站、團隊、樓門院四層構架，醫生直接進入社區，與每個家庭簽訂健康檔案協議。”西城區有關官員告訴記者。
政府主辦、收支兩條線在于避免趨利傾向，但要完全把社區衛生服務納入公益性范疇，第一步必須先整合區域衛生資源。
在西城區，有9家區屬醫療機構，據規劃，4家醫療機構必須整合，隨后是公共衛生資源，原來的疾病預防控制中心和婦幼保健所、結核病防治、性病防治、精神衛生的管理部門進行整合，形成一個新型的疾病預防控制與健康教育中心。
實踐的難度在于病人如何信任社區衛生機構的治療質量，在于醫生的水平。
西城區采取了“2+1”模式。醫科大學畢業的本科生，先進入培訓基地，進行2年系統化的學習，輪轉各科室，第三年在社區工作，建立一種全科的理念。預防保健人員過去是直接工作，現在也放入基地。
“社區衛生人才比較缺乏，來源有四個途徑，退休返聘、外地聘用、應屆畢業生、培訓全科醫生。單純靠培養較慢，必須由大醫院進行幫帶。”北京市衛生局新聞辦副主任馬彥明告訴《第一財經日報》。
記者了解到，北京各個區縣現在都面臨著人才這個大問題。
“改成社區服務中心后，醫生走了很多。”東城區某社區衛生服務站的工作人員說。
而剛培訓完的德勝社區的三個人，也走掉了。
目前北京的各個社區衛生服務中心，跟各大綜合性醫院簽訂了對口協議，從醫療資源上進行支持，每個醫生每年有15天時間到社區衛生服務中心坐診。
“社區衛生主要是預防和治療幾種常見慢性病，對于首診問題，現在提倡轉診，轉到對口醫院，只能說社區衛生改革在向好的方向發展。”馬彥明表示。據他透露，今年年底前，北京市的社區衛生全部施行收支兩條線。
小杠桿欲“撬”大醫改
東城區社區衛生改革較早，在初期的招投標過程中，一些本已談下來低折扣的藥品代理商在其他醫院的要求下，又降低了折扣，這讓衛生系統的官員感觸頗深。社區衛生站零差率銷售的方式的確開始作用于市場，不過被人們期望“撬動”醫改的這個小杠桿要解決很多難題。
首先就是醫療保險體系。
“目前社區用藥目錄，能滿足75%左右的用藥需求。從去年底到目前近8個月時間，社區門診量增加了近20%，6月底之前到社區就診近26萬人次，醫療費用下降比較明顯，單處方費用下降了23.21%，人均次費下降了28.4%，藥品價格比過去下降了36.1%，單是零差率銷售，半年時間里就給老百姓節省了621萬元。”陳新對《第一財經日報》表示。
在西城區的社區衛生服務中心看病，除了自付的部分，在社區站可直接報銷，不用拿著報銷單到醫保所，再到單位報銷。
而社區衛生的特點也凸顯出來，“三短一長”——看病路途短、等待時間短、報銷時間短、醫生診病時間長。醫療機構與此正相反，是“三長一短”——診病時間短、路途長、報銷時間長、等待時間長，形成了鮮明的對比。
“醫療資源整合后，要么到三甲大型醫院，要么到社區，對于二級醫院，除非你有著比較強的專科，否則很難生存下來。”陳新表示。
從目前社區衛生的發展現狀看，雙向轉診制度僅限在對口醫院，對二級醫院造成一定的影響，但是對于三甲醫院，僅靠藥品的價格似乎還不能產生多大影響。
目前特別是國有大型醫院，在醫療管理上本身也還存在一些問題，特別是保險制度，對于醫療機構的監管包括分流病人方面作用不大。在國外，病人需先到社區衛生機構，否則報銷不了，不能進入醫保，是強制性制度。而我們國家現在還沒有，后來出臺的一些政策，在比例方面作了一些調整，到社區看病報銷比例70%，到醫院報銷60%，差10%，可能對困難群體有些影響。(馬曉華 陳姝燕)
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