上海醫(yī)改“松江模式”變總量控制為區(qū)域定額管理
11月23日，衛(wèi)生部部長高強在《人民日報》撰文指出：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于其他公共服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生消費不是患者自主消費，而是醫(yī)生指導(dǎo)消費。這決定了政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強衛(wèi)生立法、發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)費投入、監(jiān)督管理等方面職能，維護廣大人民群眾利益，而不能靠市場機制自發(fā)調(diào)節(jié)
在文章中，高強部長還提出了建立“以大病統(tǒng)籌為主的城市居民醫(yī)療保險”，映射了中國醫(yī)改的新動向
上海市松江區(qū)變醫(yī)保經(jīng)費總量控制為區(qū)域定額管理，并以此為抓手推出“四控一提高”的醫(yī)改模式，似乎更能吻合高強部長所提出的“政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用”的精神
在上海市松江泗涇鋼材市場做生意的福建老板程麗蓉，因乳房腫塊到松江區(qū)中心醫(yī)院就診。
讓她沒有想到的是，她上午進院，下午就進行了手術(shù)，前后只用了一天的時間，而且治療費用也僅用了1159元錢。相較于以前，程麗蓉節(jié)省了10多天時間，醫(yī)療費用也便宜了2000多元。
程麗蓉這次手術(shù)之所以能夠又快又便宜，應(yīng)該歸功于去年10月松江區(qū)推行的以“三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥)聯(lián)動”綜合改革。
自去年10月起，松江、長寧兩區(qū)成為上海市“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改的兩個試點區(qū)，松江實行綜合改革，長寧推行醫(yī)療改革。
在上海市醫(yī)保經(jīng)費放權(quán)的前提下，松江大力推行收支兩條線和雙向轉(zhuǎn)診機制，居民治病的經(jīng)濟負擔(dān)明顯減輕，社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用程度也有所提高。醫(yī)改成效似已初現(xiàn)端倪。
據(jù)統(tǒng)計，今年1～9月，松江區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)完成門急診量193.12萬人次，同比增長8.04%；門急診均次費用122.15元，同比下降5.37%；平均住院床日費用217.59元，同比下降4.6%。
作為松江區(qū)“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革的試點，松江區(qū)中心醫(yī)院率先在郊區(qū)醫(yī)院開設(shè)出日間手術(shù)中心，對一些小手術(shù)病人實行上午進院、下午開刀，減少病人因等待手術(shù)而多支付的住院費用。
上海松江區(qū)區(qū)長孫建平告訴《第一財經(jīng)日報》，“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵在于政府責(zé)任回歸，從管理群眾回歸到服務(wù)群眾。在孫建平看來，此次醫(yī)改之所以能夠取得成效，關(guān)鍵在于醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三方互動，尤其是改變了以往脫離醫(yī)保推進醫(yī)療、醫(yī)藥改革舊模式。
關(guān)鍵：政府埋單
解決百姓看病難、看病貴的矛盾，政府責(zé)無旁貸。孫建平認為，政府責(zé)任到位的前提是區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政必須到位，由政府出錢購買公共服務(wù)，完善公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制。而這一切得以實施又得歸功于上海市醫(yī)保經(jīng)費全面放開的醫(yī)改新政。
自去年10月以來，松江區(qū)從區(qū)財政撥出5000萬元推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。今年，社區(qū)衛(wèi)生預(yù)防保健經(jīng)費從2005年的每萬人口30萬元增加到40萬元，每萬人口運行成本補貼經(jīng)費50萬元。
松江區(qū)中心醫(yī)院日間手術(shù)中心主任孔慶健告訴記者，日間手術(shù)中心開出3個月來，已診治病人200多個，病人平均住院天數(shù)從9.54天減少到1.63天，總費用也大幅減少，市民就醫(yī)真正得到了實惠。
孫建平說，按照公共財政和分級財政體制的要求，試行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)不同的收支管理模式。對預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置由區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政投入；區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的基本人員經(jīng)費、基本運行經(jīng)費以及人才引進與培養(yǎng)經(jīng)費由區(qū)財政給予補償；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的預(yù)防保健經(jīng)費和運行成本由鎮(zhèn)級財政予以補償。
按照上海現(xiàn)行醫(yī)改方案，在區(qū)域衛(wèi)生資源的合理規(guī)劃、優(yōu)化布局、基本配置上，基本確保衛(wèi)生事業(yè)支出與同級財政支出增長幅度同步。
路徑：變總量控制為區(qū)域定額
去年10月以來，松江取消醫(yī)保經(jīng)費總量控制指標(biāo)，實行醫(yī)保費用區(qū)域定額管理。同時，改變醫(yī)保經(jīng)費支付辦法。由原來的“后付制”改為“預(yù)付制”，由原來的“被動支付”改為“主動支付”。
在過去實行各個醫(yī)院醫(yī)保費用總量控制的情況下，這種總量控制的結(jié)果是每年醫(yī)保費用以兩位數(shù)的幅度增長；而公共醫(yī)療服務(wù)因總量難以監(jiān)控，這造成市民享受的醫(yī)療卻得不到相應(yīng)的增長。松江區(qū)衛(wèi)生局局長張真誠告訴記者，每到年底，由于指標(biāo)已經(jīng)用完，一些醫(yī)院從經(jīng)濟原因考慮控制甚至不肯為病人開藥，尤其是一些貴重的藥品。
實行區(qū)域定額后，醫(yī)保費用的劃分主要根據(jù)病人流向，合理確定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金預(yù)付額度，使醫(yī)保經(jīng)費與醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量相匹配。與此同時，輔之以“四控一提高”的考核指標(biāo)體系(控制門急診均次費用、控制平均住院床日費用、控制平均住院天數(shù)、控制復(fù)診率，提高工作效率)，提高公共醫(yī)療服務(wù)水平。
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在滿足上述各項指標(biāo)要求的情況下，予以足額撥付醫(yī)保經(jīng)費，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療給予相應(yīng)處罰。
隨著“四控一提高”考核指標(biāo)體系的建立，使醫(yī)務(wù)人員個人收入基本保持穩(wěn)定并呈現(xiàn)合理增長，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍也基本趨于穩(wěn)定。
據(jù)了解，實行“四控一提高”考核之后，松江醫(yī)保支付增長率從原來的19%下降至5.23%，全區(qū)門診總費用減少2903萬元。
效果：醫(yī)院功能“轉(zhuǎn)型”
在政府主導(dǎo)下，全額財政撥款，各項收入全額上繳，實行收支兩條線和全面預(yù)算管理，醫(yī)療機構(gòu)趨利的路徑被徹底切斷。職工個人收入與醫(yī)院、科室的業(yè)務(wù)收入“雙脫鉤”，遏制了醫(yī)生開“大處方”、“大檢查”的趨利行為。
根據(jù)區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能定位，以提高“患者滿意度”和“醫(yī)務(wù)人員工作積極性”為核心，建立醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的績效考核機制。孫建平介紹，在新的績效考核中，50%為工作效率，30%為社會效益和群眾滿意度，20%兼顧質(zhì)量和成本，與此同時，收入分配適當(dāng)向關(guān)鍵崗位、醫(yī)務(wù)人員和全科團隊傾斜。
黎明(化名)是松江區(qū)浦南醫(yī)院的一名醫(yī)生，原來的收入主要靠門診費、診療費、藥品回扣和村集體經(jīng)濟有限的補貼。他告訴記者，為了維持生計，他也曾做過違背職業(yè)道德的事情，熱衷于拿回扣、搞創(chuàng)收。但是，即使這樣，每個月的收入也只在600元左右。現(xiàn)在，鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬與工作績效考核掛鉤，收入由原來靠“三費”(門診費、診療費、藥品回扣)和村集體經(jīng)濟補貼轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓞^(qū)、鎮(zhèn)、村三級負責(zé)，每月收入可達1000多元，并形成逐年穩(wěn)定增長機制。
松江區(qū)衛(wèi)生局局長張真誠告訴記者，“三醫(yī)聯(lián)動”改革前，衛(wèi)生系統(tǒng)的運營費用，主要來源是藥品回扣、醫(yī)療收入、財政補貼。為“彌補經(jīng)費不足”，不少醫(yī)院將經(jīng)濟指標(biāo)層層分解，院長、科室主任、醫(yī)生一門心思都在打著“經(jīng)濟效益”的小算盤，“大處方、大檢查”比比皆是，病人怨聲載道，主管部門也無能為力。
區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)管理中心成立后，政府加強了對公立醫(yī)療機構(gòu)的成本控制、運行指導(dǎo)、管理和考核，通過監(jiān)管和引導(dǎo)，使熱衷于“大檢查、大處方”的醫(yī)院不賺反虧，誠實守信醫(yī)院獲利。這樣，院長、科室主任、醫(yī)生從繁重的經(jīng)濟指標(biāo)壓力下解脫出來，醫(yī)務(wù)人員的主要精力投入到醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中。
展望：全市推廣？
10月26日，上海市衛(wèi)生局局長陳志榮在上海市十二屆人大常委會第三十一次會議上透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點今年內(nèi)將推廣到浦東、閔行、盧灣、徐匯、靜安、寶山、黃浦、嘉定等8個區(qū)，明年進一步在全市推開。屆時，上海市社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村醫(yī)療一系列新的惠民措施將逐一落實。
上海市松江區(qū)醫(yī)院管理中心主任陳杰向記者透露，目前松江“四控一提高”的醫(yī)改模式已被送至復(fù)旦大學(xué)評審，結(jié)果將于明年年初出來。有關(guān)人士推測，一旦評審?fù)ㄟ^，松江醫(yī)改的做法有可能在全市全面推廣。“松江‘三醫(yī)聯(lián)動’綜合改革在上海乃至全國都是獨創(chuàng)的，也是‘三醫(yī)聯(lián)動’改革的方向。改革是相當(dāng)成功的。”上海社科院教授陸道生高度評價了此次松江醫(yī)革方案。在他看來，松江近一年的改革證明，改革的焦點就是政府職能的轉(zhuǎn)變與回歸，才能促使“三醫(yī)聯(lián)動”落實到實處，老百姓得到實惠。
不過，另有部分人士對此提出了自己的擔(dān)心。一位曾在松江區(qū)政府部門工作過的人士告訴記者，鑒于上海市各區(qū)縣的財政狀況，每年支付一定的費用用于彌補公共醫(yī)療并沒有多大的壓力，但是，醫(yī)保區(qū)統(tǒng)籌與現(xiàn)實醫(yī)療成本(含醫(yī)療機構(gòu)利潤)間的差距也是一個不容忽視的問題。(來源：第一財經(jīng)日報茅佩云)
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