醫保，亂開藥亂診療行不通
對同級同科室費用居前者重點監管，違規者直至吊銷資格追究刑事責任
作為上海進一步加強醫保基金管理、規范醫療行為、控制醫療費用不合理上漲所采取的又一項新舉措，7月1日起，本市在500多家醫保定點醫院全面建立醫保執業醫師信息庫，實施執業醫師醫保服務管理。這是記者昨天從市醫保辦獲得的信息。
目前，本市登記注冊的醫保執業醫師約有5萬名。作為醫保基金使用的“守門人”，他們擔負著合理使用醫保基金的重要責任。絕大部分執業醫師都能夠認真執行醫保、衛生、物價等有關規定，向參保人員提供安全有效、價格合理的基本醫療服務。但是，有些執業醫師還存在一些不規范的醫療行為，造成了醫保基金浪費，個別醫師還參與騙取醫保基金，這不僅使醫保基金受到很大損失，還增加了參保人員的醫療費用負擔，損害了廣大參保人員的利益。
記者了解到，醫保執業醫師信息庫管理的操作過程是，定點醫院將本單位的執業醫師名單上報醫保管理部門；醫保管理部門為每一位執業醫師建立ID碼，納入執業醫師信息管理系統；定點醫院將執業醫師在為本市參保人員提供醫療服務中發生的每一條醫療費用信息上傳至醫保結算系統；醫保管理部門對執業醫師的醫療費用信息進行觀察和管理。定點醫院應嚴格按要求上傳執業醫師的信息，并及時辦理執業醫師新增、注銷或注冊內容等情況的變更，否則，醫保管理部門將不予結算相關費用。
據市醫保辦介紹，醫保管理部門將對執業醫師發生的醫療費用進行分析和監管，及時發現不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為，尤其對腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費用疾病加強監管。其次，將對同級同類同科室執業醫師的醫療費用及構成進行排比，對排名居前的執業醫師進行重點監管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。與此同時，對于經查實存在醫保違規行為的執業醫師，醫保管理部門可以采取下列措施，一是對其進行警告、通報批評，并進行重點監管，實時監督其醫療行為；二是將違規信息通報衛生行政部門，由衛生行政部門作出相應的行政處理；三是對嚴重違規的執業醫師，醫保管理部門將根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》規定，暫停其發生的醫療費用的醫保結算，甚至由衛生行政部門吊銷執業資格；四是對發現有犯罪嫌疑的，將移送司法機關，追究其刑事責任。同時，執業醫師所在的定點醫院仍應當承擔管理責任。
市醫保辦還表示，目前先對執業醫師發生的基本醫療保險門急診(包括門診大病)醫療費用進行管理，待條件成熟時，逐步延伸到對住院醫療費用的管理。(談燕)
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