編者按：
今年，是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年。全國兩會上，醫藥衛生體制改革是代表、委員們關注的焦點問題之一，而爭論最多的當屬公立醫院改革。
在近三年醫改五項重點任務中，只有公立醫院改革被定位為“試點”。因為，我國老百姓看病就醫的供求矛盾主要集中在大醫院，但因涉及制度安排，又要大量資金，改革的路徑還在探索，因此只能是試點推進。但是，衛生部部長陳竺強調，改革的大方向是明確的，那就是10個字——“堅持公益性，調動積極性”。
公立醫院的改革，是這次醫改最艱難的一環。因為，它集各種矛盾和問題于一身，是醫改繞不開的“堡壘”。這么難為什么一定要改？公立醫院在改革的路上究竟有哪些難關？請看本刊記者的調查報告。
公立醫院：改革路上闖難關
本刊記者 王海鷹 楊霞 仇逸
最近，本刊記者對衛生部于2007年確立的公立醫院改革試點進行了走訪。這些試點醫院分布在廣東、山東、上海等地。通過調查采訪，記者發現，公立醫院的改革必須要闖三道關。
難關之一：突破以藥養醫體制的束縛
公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，“以藥養醫”成為公立醫院的不二選擇。一位醫生說，“外科醫生拿紅包，內科醫生靠開藥”幾乎成了公立醫院普遍存在的現象。公立醫院的改革，“以藥養醫”體制是第一個要攻克的堡壘。
衛生部在2009年全國衛生工作會議上發布消息，3年內將逐步取消公立醫院藥品加成。目前每種藥進入醫院后，醫院可以根據自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫院改革重點之一——取消藥品加成以改變“以藥養醫”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫院的重要收入來源，而且越是基層的醫院，對藥品差價的依賴越大。據統計，一些三甲醫院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫院這一比重則占到70%～80%。
記者通過調查了解到，取消藥品加成政策，從試點情況來看，在醫院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫院負責人都認為這一措施“操作起來有點難”。相當一部分醫務工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問題，難以遏制患者藥費的上升。醫院方面則普遍擔心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高醫療服務價格，醫院就會連生存都成問題。一位不愿透露姓名的試點醫院負責人說：“全國所有公立醫院的開支如果全部由財政包攬，一年的投入就會超過政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實處、實際使用效率等問題的前提下。”
山東大學醫院管理專業在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫療機構實際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發改委等八部委下發《關于進一步整頓藥品和醫療市場價格競爭秩序意見的通知》規定，加價率不得超過15%。加價率一下降低一半多，按理性分析，藥品收入也應隨之減少?？墒聦嵣?，藥品收入不但未降反而上升。據對某省衛生財務年報分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。
“除了合理增加的因素外，醫院和醫生的利益驅動，是藥品費用上升的最直接原因。即使是藥品零差價率，切斷了醫院的藥品收入，但醫生掌握著處方權，仍然存在開‘大處方’以獲取回扣的沖動和可能。”李新泰說，“因此，公立醫院改革的推進還應注意與醫藥領域反腐敗工程結合起來，藥品回扣現象只要存在，由‘大處方’引發的‘看病貴’就難以根治。”
全國人大代表、江西省衛生廳廳長李利建議，通過三個途徑妥善解決“藥品加成”。
第一，增加政府財政投入。主要用于基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，用于保障醫院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務。
第二，增設藥事服務費。藥事服務費根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫生開“大處方”，還能夠引導醫務人員鉆研醫療業務。
第三，提高醫務人員技術服務價格。調整部分醫療服務的收費標準，提高能夠體現醫務人員技術服務價值的掛號費、診療費、會診費、手術費等。提高中醫及民族醫療診療類服務收費。建立不同等級和質量醫院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。
難關之二：確保醫護人員合法權益和積極性
醫生作為一個高風險、高強度的職業，在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。
作為一位有著近40年從醫經驗的名醫，山東大學齊魯醫院教授、博士生導師孫靖中坦率地告訴記者，每看一個門診病人，自己得到的報酬僅有1.6元。很多醫生戲稱，一上午的工作報酬還不夠理一次發的。
在采訪中，上海某醫改試點醫院的一名護士向記者反映：“試點以后，還是一樣忙，可工資不漲反而降了不少。說是要禁止以藥養醫，可我們的工資從哪里來呢？現在月基本工資是700多塊錢，醫院沒了藥品加成，就是在原來工資上再加200%也沒有以前高?！?/p>
衛生部部長陳竺也坦言，目前我國醫生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今后3年的試點工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫務人員工作積極性。
山東省的試點醫院自去年年底起，已在部、省屬醫療機構中上調了診療費、手術費等部分醫療服務的價格，同時下調了大型儀器檢查費等項目的價格。如肝移植手術的手術費從以前3000元～5000元，上調為1.5萬元；小腸移植手術也從1000元漲至5000元，剖腹產手術費從700多元漲到1000元左右。山東省此舉意在使醫療服務性收費能夠體現醫務人員的技術勞動價值。
廣東省佛山市順德區是一個擁有近120萬人口的經濟發達城市，2004年全面實施城鄉居民合作醫療保險制度，住院醫療保險已做到“全覆蓋”，是醫療衛生體制改革的排頭兵。以減輕老百姓看病負擔為出發點，2007年起，順德開始嘗試醫療改革。近兩年，先吃了螃蟹的順德已經摸索出一套公立醫院績效考核新體系，為即將進行的大規模公立醫院試點工作提供了借鑒。
2007年和2008年，順德相繼開展了對醫療機構以及對醫務人員的不良執業行為記分管理?？己私Y果與醫療機構的年審校驗以及醫務人員晉升、聘用、獎懲相掛鉤。2008年，6家存在不良執業行為的醫療機構受到了處罰，共記分44分，涉及范圍包括計生服務、超聲影像檢查，以及使用非衛技人員從事診療活動等。另外，醫務人員的記分管理開展半年以來，有19家醫院開始記分，共記分711人次，累計記分2746分。
順德衛生局副局長歐陽雪喬說：“目前涉及我國衛生系統管理的法律、法規及規章制度種類繁多，不利于清晰掌握和長效管理。兩項記分，綜合了目前管理要求的各個方面，使醫療機構和醫務人員能明確自身執業行為準則、要遵守的行為規范，從而由被動管理轉變為主動管理。一開始，醫務人員幾乎都有抵觸情緒，常常跑來復議，但經過專家輔導、討論對錯后，這些人不論在服務還是技術層面，都主動對自己提出了更高要求。醫院的群眾滿意度從試點前的89%上升到了現在的95%。不良行為的記分促進了醫務人員的自我監督和自我管理。科學的考核制度也讓醫務人員保持了良好的工作熱情?！?/p>
全國人大代表、重慶市腫瘤醫院院長周琦指出，公立醫院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配制度，建立績效考核機制，重點考核醫療機構和醫生提供醫療服務的質和量，調動醫生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點思考醫療機構的布局規劃和醫院的功能定位，避免重復投資和資源浪費。業內人士建議，提高的診療費價格應按一定比例體現在醫生收入中，使醫生的收入由于其勞務付出而大大提高，從而降低醫生收取藥品回扣的內在驅動力，光明正大地成為“較高收入群體”。
難關之三：合理配置醫療衛生資源
3月上旬的一天，時間已近中午12點，患者李晶饑腸轆轆地坐在一家三甲醫院的候診大廳里。腿部莫名浮腫的她早上6點就到了醫院，因為擔心需要化驗，李晶沒吃早飯。從早晨等到現在還沒輪到她：“這么多人，光坐這里等就累死了。”醫生也頗有怨言：“一個上午連水都不敢多喝，就怕上廁所耽誤時間，到現在還是忙得連中飯都吃不上。病人太多了！”
與此形成鮮明對比的是，濟南一家社區醫院院長唉聲嘆氣地向記者抱怨：處在好幾家大醫院的包圍之中，患者少，日子很難過?！鞍蠢碚f，社區看不了的病才往大醫院轉，在大醫院治得差不多再轉回社區醫院康復?，F在由于逐級轉診制度尤其是向下轉診制度沒有建立，醫院各打各的算盤，各賺各的錢，大醫院該向下轉診的病人也不舍得放，有的大醫院甚至擴大康復病房的規模，實際上浪費了既有的衛生資源?！边@位院長苦惱地說。
由于財政撥款不足，大多數公立醫院徒有“公立”的外殼，爭相創收，有的甚至將創收指標層層分解到每位醫生。濟南一位三甲醫院院長說，自己所在的醫院財政撥款僅占醫院支出的4%，僅職工工資一項，就有98%要靠醫院自籌，不創收就無法生存。
創收的沖動使得公立醫院競相拉患者，展開無序競爭。“有些醫院因為患者不足，對來就醫的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應該住10天，讓你住15天。還有的小醫院甚至采取給有醫保的病人發工資的辦法來留住患者?！币晃煌饪漆t生向記者透露。
公立醫院間的無序競爭，加劇了醫療資源配置的不合理。處在金字塔塔尖的大醫院吃不了，眾多基層醫院卻吃不飽。大醫院不斷地圈地蓋樓，擴張規模，大小通吃，小醫院卻在苦苦掙扎，嗷嗷待哺。
山東大學衛生管理與政策研究中心副主任尹愛田認為，要實現不同醫院合理分工、患者分流，需要建立健全醫療保障制度?！澳壳拔覈尼t療保障分三部分，一是針對農民的新型農村合作醫療；二是城鎮居民基本醫療保險；三是城鎮職工基本醫療保險。由于保障水平較低，基層定點醫療機構的服務質量難以令人滿意，有的患者寧愿自己掏錢到大醫院就診，也不愿享受能報銷的基層醫院的服務。如果醫保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫療機構的服務質量，就可實現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會再把大量時間花在‘看小病’上。”
公立醫院多年來在“市場化”過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的，山東大學教授孟慶躍說：“國家應盡快確定公立醫院的改革方向，針對不同類型的醫院，推出不同的改革方案。對偏遠地區的基層醫院，加強其服務水平建設，重點解決‘缺醫少藥’帶來的看病難問題，對占據優質醫療資源的大醫院，重點解決群眾看病貴的問題?！?/p>
公立醫院改革是體制性改革，需要綜合配套推進，單項措施推進往往會“按下葫蘆起來瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫院發展的效率和質量，影響醫務人員的積極性。如何探索建立科學、規范的財政補償機制，使公立醫院既回歸公益性，又保護好醫院發展的積極性，這之間的度必須把握好。
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新中國醫改大事記
1949年～1978年，我國建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的福利性醫療保障制度。
1985年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》提出：放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。
1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》提出，“我國衛生事業是公益性的福利事業”，“支持有條件的單位辦成經濟實體或實行企業化管理，做到自主經營、自負盈虧”。
1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，城鎮職工醫療保障制度改革開始推進。經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。
2000年2月，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，醫改全面啟動。此次醫改的主要措施包括：將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，營利性醫療機構醫療服務價格放開，擴大基本醫療保險制度覆蓋面，衛生行政部門轉變職能，政事分開，實行醫療機構分類管理，公立醫療機構內部引入競爭機制，放開管制，規范運營，改革藥品流通體制，加強監管，實行醫藥分家等。
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求從2003年開始新農合試點。同年，SARS疫情在中國出現，公共衛生體系的漏洞開始受到關注。
2005年7月，國務院發展研究中心關于醫改的研究報告被媒體披露。報告稱，中國醫改從總體上講不成功，其癥結是近20年來醫療服務逐漸市場化、商品化。同年11月，哈爾濱爆出“550萬元天價醫療費事件”。
2006年9月，我國成立了11個有關部委組成的醫改協調小組，國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長。
2007年年初，醫改協調小組委托6家研究機構對醫改進行獨立、平行研究，并提出建議，后來研究機構增加到9家。同年10月，由國家發改委牽頭，分別在南昌、天津召開醫改座談會，各相關部門負責人參與，討論醫改方案。
2008年10月14日，以“四梁八柱”為主體的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》開始在網絡上征求意見。2009年1月21日，在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上，新醫改方案獲得原則通過。
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