資料圖： 2009年1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。 中新社發(fā) 任衛(wèi)紅 攝
2008年12月10日，震驚全國的“齊二藥”案民事索賠部分在廣州市中級人民法院終審宣判。判決認定，假藥生產(chǎn)商“齊二藥”應(yīng)當賠償11名受害人經(jīng)濟損失人民幣350余萬元，而用藥的中山三院和兩家藥品銷售商廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司和廣東醫(yī)藥保健品有限公司則要承擔連帶賠償責任。這就意味著，受害人可以向四被告中的任一被告索要賠償，該被告必須先賠償給受害者，之后再自行向其他被告進行追償。
此案在從一審到終審的兩年多時間里，庭審的爭議焦點一直圍繞著“醫(yī)院是否藥品的銷售者”展開。一審和終審的判決書都認為，中山三院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時候，將假藥賣給了患者，與患者之間形成了買賣關(guān)系，屬于假藥的銷售者，應(yīng)該承擔賠償責任。由于“齊二藥”已經(jīng)失去了償付能力，金蘅源和廣東醫(yī)保公司和患者并無直接聯(lián)系，患者恐怕只會向中山三院索賠。
而中山三院則大聲喊冤，感到委屈、不解，堅持自己并無過錯，代理律師、中山大學法學院蔡彥敏教授認為，假藥“亮菌甲素注射液”是廣東醫(yī)保集中招標采購的，有國家食品藥品監(jiān)督管理局批文。“齊二藥”藥品的使用，醫(yī)院完全沒有選擇自由；醫(yī)院只是假藥的“使用者”并非“銷售者”，本身也是“齊二藥”事件的受害者；中山三院是全國第一家上報涉案藥品有不良反應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)，法院不應(yīng)該把有重大立功且無法律過錯的中山三院與齊二藥等藥品生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)相提并論。蔡彥敏表示，目前中山三院正在準備材料，擇日向廣東省高院申請再審，并向檢察機關(guān)申請司法監(jiān)督。
顯然，“齊二藥”案不僅暴露了我國藥品生產(chǎn)和藥監(jiān)體制的漏洞，也凸顯了公立醫(yī)院在現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的尷尬和困惑。2009年1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議通過了新的醫(yī)改方案，計劃3年內(nèi)投入8500億元，推動包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的5項改革，但在爭議已久的“醫(yī)藥分開”、“收支兩條線”等方面仍無具體措施，只是鼓勵各地試點后再總結(jié)。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“大頭”，醫(yī)院的管理體制改革沒有實質(zhì)性突破，醫(yī)改的成效將大打折扣。
醫(yī)院是賣藥的？
中山三院的全稱是中山大學附屬第三醫(yī)院，始建于1971年，目前是國家三級甲等醫(yī)院，其感染科以擅長肝病的治療馳名全國和東南亞。“亮菌甲素注射液”是肝病的輔助用藥，在2006年4月以前，中山三院一直使用云南大理藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為10毫升：5毫克的“亮菌甲素注射液”，在肝病臨床治療中效果一直不錯。但是，此藥在2006年廣東省省屬藥品招標中落標，而同劑型、同規(guī)格的中標藥品只有“齊二藥”的產(chǎn)品。按照相關(guān)部門的要求，中山三院藥劑科于4月初通過“齊二藥”的代理公司廣東省醫(yī)藥保健公司購進3600支這種藥品。
4月19日，中山三院開始將新的“亮菌甲素注射液”用于臨床，自4月22日開始，中山三院重癥肝炎病人中先后出現(xiàn)多例急性腎功能衰竭癥狀，最后有14人死亡。醫(yī)院將此情況報告了中山大學，并組織藥監(jiān)局、衛(wèi)生廳的專家進行會診。5月9日，廣東省藥檢所經(jīng)過反復(fù)檢驗和驗證，初步查明“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”中，含有了該藥中不應(yīng)該含有的二甘醇，被認定為假藥，全國緊急查封。同日，中山三院向病人家屬做了通報。
中山三院一位姓陳的院領(lǐng)導(dǎo)告訴記者，醫(yī)院本著高度負責的精神，隨后展開了地毯式的搜索，希望把用過藥的病人都找出來。“有患者在汕頭，我們開車3個小時將他找了回來。”2006年10月，在廣東省政府協(xié)調(diào)組的主持下，中山三院和相關(guān)的65個病人中的40多人經(jīng)過反復(fù)商談達成了共識。
自2006年7月起，有受害者以人身損害賠償為由，將中山三院告上法庭索賠。中山三院表示，對此充分理解。而金蘅源公司在庭審中出示的證據(jù)顯示，該公司從齊二藥批發(fā)進這批假的“亮菌甲素”每支只需5元，然后它以每支34元的高價賣給了廣東醫(yī)藥保健公司，后者再以每支36元賣給了中山三院，從中山三院到達患者手中加成28%飆升到46.1元。法院據(jù)此認為，中山三院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時候，將假藥賣給了患者,與患者之間形成了買賣關(guān)系，中山三院屬于假藥的銷售者。這種行為與藥品經(jīng)營企業(yè)通過賣藥獲得收入的銷售行為雖然表現(xiàn)形式不同，但并無本質(zhì)區(qū)別，中山三院應(yīng)該承擔賠償責任。
中山三院則辯稱，“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”是2006年廣東省同劑型、同規(guī)格藥品中唯一中標的藥品，醫(yī)院別無選擇只能采購。假藥進入醫(yī)院是監(jiān)管部門的失職，應(yīng)由行政主管部門承擔責任。法院應(yīng)該追究誰購進了假藥，誰給了假藥通行證，誰下了必須采購的行政命令，不應(yīng)糾纏于誰是銷售者。
同時，目前政府撥款占醫(yī)院的收入的比重不到10%，醫(yī)院加價不是為了謀取暴利，也不是自把自為，而是政府在自身投入不足的情況下，通過藥品批零差價對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)進行補償。對這一差價的比例醫(yī)院無權(quán)進行調(diào)整，只有政府才可以依法依規(guī)進行調(diào)整或者取消。不能因為加價就認為醫(yī)院是銷售者，醫(yī)院只是藥品的使用者，患者是被使用者。認為醫(yī)院是銷售者，是把醫(yī)院和醫(yī)生等同于賣藥的商店和售貨員。
在中山三院提供給記者的《2006年度中央、省屬駐穗醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標中標結(jié)果》的文件，赫然列明“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”的中標價是36.005元，臨時零售價是46.1元。在《中標藥品購銷差價率》的附件中也列明，中標價格在20.01～40.00元的藥品，最高購銷差率是28%。
終審判決下達后，廣東省醫(yī)學會等多個醫(yī)學團體均以舉行法律專場研討會等形式聲援中山三院。廣東省醫(yī)學會副會長、省醫(yī)師協(xié)會副會長汪建平指出，把醫(yī)院藥品加價看成是銷售活動，是表象，絕不是實質(zhì)。藥品加價是構(gòu)成醫(yī)院收入的一個重要來源，是我國政策導(dǎo)向的結(jié)果。但不能由此推論，醫(yī)院的法律地位就是藥品銷售者身份，醫(yī)院的本質(zhì)必須還原。
廣東省醫(yī)院協(xié)會維權(quán)自律部律師周繼華也認為，法院對“齊二藥”的終審判決，為一直以來醫(yī)院是否屬于藥品銷售者的爭議提供了判例。判決可能引發(fā)的后果還需要進一步觀察。但是，公立醫(yī)院是藥品的使用者，而不是銷售者，是從醫(yī)院的本質(zhì)、從法律角度認定的身份地位，更符合立法者本意，有利于規(guī)范藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理，更符合社會公共利益和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，更有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。
有不愿透露姓名的醫(yī)生認為，如果一定要把看病說成是消費，這究竟是患者拿自己的生命讓醫(yī)院來消費呢，還是醫(yī)務(wù)人員用自己的健康和生命讓患者去消費呢？顯然，這是一種不確切而且十分有害的定位。
醫(yī)藥如何分家？
在“齊二藥”案的審判過程中，醫(yī)院加價銷售藥品的現(xiàn)象引起了廣泛的關(guān)注，這一現(xiàn)象的背后，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中多年采用的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制：在醫(yī)療服務(wù)和診斷費用很低、政府投入不足的情況下，用藥品銷售差價來維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)。因此，“現(xiàn)在醫(yī)院的定位很尷尬，事業(yè)單位不叫事業(yè)單位，企業(yè)又不像企業(yè)。說是事業(yè)單位，可職工的工資不保，要自己養(yǎng)活自己。醫(yī)院院長要把更多的時間和精力用在經(jīng)營而不是承擔社會責任上。”復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)認為，“我們強調(diào)醫(yī)院的公益性，但同時在新醫(yī)改方案又明確醫(yī)院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的，如果是獨立法人制度，是企業(yè)的規(guī)則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。”
因此，在近些年圍繞著醫(yī)改方案的討論中，很多人呼吁取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。但如果實行“醫(yī)藥分開”，取消藥品加價，醫(yī)院將很難生存。根據(jù)新醫(yī)改草案,為彌補公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”后的虧損,擬通過設(shè)立藥事服務(wù)費、適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等方式來彌補醫(yī)院的虧損。但也有很多人擔心，醫(yī)療服務(wù)提價后，醫(yī)藥費用卻降不下來,病人的負擔將更為沉重。
有醫(yī)院的院長告訴記者，目前中國醫(yī)藥價格體系嚴重扭曲，診斷只收幾塊錢，很多大病的手術(shù)費只有1000元左右，醫(yī)生的專業(yè)價值嚴重被壓抑，醫(yī)生收紅包、開大處方就是這種扭曲造成的，只有醫(yī)生的正當勞動價值得到補償，才能保護醫(yī)療行業(yè)提供者的權(quán)益，這實際上也是維護患者權(quán)益。
而政府之所以允許醫(yī)院加價賣藥，是因為政府的公共衛(wèi)生投入嚴重不足。
據(jù)媒體披露，目前財政撥款占醫(yī)院收入的百分比全國平均是5%左右。衛(wèi)生部2008年5月公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，在2006年的衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出占18.1%，社會衛(wèi)生支出為32.6%，個人衛(wèi)生支出是49.3%。而在1980年，這三者的比例依次是36.2%、42.6%和21.2%。在衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序中，我國在191個成員國中倒數(shù)第四。
不少學者認為，政府投入趨于萎縮，個人承擔的衛(wèi)生支出陡然上升，是“看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革如同雞肋？》，文章認為，“政府財力已經(jīng)具備非常重要，是實行有效的醫(yī)改最重要的保證。”
而政府投入的增加顯然也不能包治百病，目前醫(yī)院管理體系存在的問題還包括：醫(yī)院自身的人事問題，院長沒有人事權(quán)；分配機制上，工資體制改革沒有引入市場競爭機制，人才流失嚴重；醫(yī)院定位不清，公共衛(wèi)生服務(wù)如傳染病防治、“無主病人”的救治等費用都由醫(yī)院自己埋單，加重了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔；藥品流通體制不暢，在藥品集中采購問題上，醫(yī)院沒有決定權(quán)，而招投標的藥品價格往往高于市場的零售價格，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，也成為滋生腐敗的死角。
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