藥價虛高幾乎已成一種頑癥。近期，一些新進入國家醫保目錄的藥品開始突擊漲價，再次引起了社會的廣泛關注。
透視藥價飛漲背后的三大黑洞
藥品定價難擠水分
“現在大多數藥企生產的同種藥品都差不多，相互之間的競爭非常激烈，而經銷商沒有三四倍以上的利潤是不會去做的，為了討好經銷商，也考慮到我們自己的利益，成本一兩塊錢的藥，出廠價可能就定到了四五塊錢。”湖北某藥廠的銷售經理說。
根據我國現行的藥價形成機制，藥品價格基本上分3種。進入國家醫保目錄的藥品，由國家發改委制定價格；未進入國家醫保目錄但進入各省醫保補充目錄的藥品，則由所在省制定指導價格；其余的藥品，按照市場狀況自主定價。一般情況下，生產企業自主定價時，只需將相關定價資料，包括原材料成本、包裝成本、生產成本等，報當地物價管理部門備案即可在全國各地銷售。
該銷售經理透露，對于一般藥廠而言，屬于政府定價、制定指導價的藥品比例不大。比如他們企業，政府定價的只占15%，剩下的85%都由他們自主定價。而由于政府部門缺乏有效的監管手段，在提供定價的資料時，企業往往不如實提供成本資料，虛構成本信息。生產批發企業在賬目上虛列成本、在發票上開具虛假價格，成為業內潛規則。
“想抬價，先斷貨。”這位銷售經理說，“藥廠和經銷商抬價的慣用伎倆就是斷貨，特別是一些短缺的、生物制劑類藥品。出廠價可能才幾塊錢，市場售價十幾塊錢，斷貨一陣子后重新上市，可以抬高到一兩百塊錢。”
他說，按規定，藥品漲價需要向物價部門登記備案，但藥廠一般都積攢了相當的人脈關系，在地方政府的地方保護觀念和增加財政收入的逐利需求下，藥廠就可以明目張膽地抬價。藥廠定價上漲，經銷商的進貨價也會相應有所提高，其利潤空間比漲價前大很多，而醫院可以在藥品進價基礎上加價15%，獲利更多。
半月談記者在采訪中了解到，由于藥品審批與藥品定價分屬不同的部門管理，部分藥品的定價存在盲目性。生產企業把廣告費列入藥品的成本中，國家卻對藥品巨額廣告缺乏有效規范。
目前，國家發改委正在醞釀出臺措施，對屬于企業自主定價的藥品，加強市場購銷價格調查；對政府指導價藥品加強成本審核，建立基本藥物動態調整機制，研究改進藥品價格管理方法。但有專家質疑，改革定價機制之所以困難重重，根源在于政府很難得到真實的出廠價和流通差價。一是藥品生產企業數量龐大，尤其是企業自行報送的成本價格很可能只是虛開的高價。二是不少新藥、高價藥都是進口、合資企業的產品，政府監管起來難度更大。
藥品流通難擋雁過拔毛
流通環節的層層加價，是造成藥價飛漲的另一個重要原因。據陜西省有關部門測算，藥品出廠后經過多級批發，進入二級以上醫院一般需要3到4個環節，而進入農村基層醫療機構要經過的環節更多。每個環節至少要加價8%，這就造成了農村用藥價格高于城市、基層醫院用藥價格高于大醫院的現象。
中信證券研究部一位資深分析師認為，藥品流通產業鏈的異動，源于目前畸形的醫療體制和監管體制。一是大型公立醫院處在非常強勢的地位，中間環節自然就少。二是很多居間人或代理商掌握了較固定的藥品銷售渠道和藥品來源，他們控制了部分良好的醫院終端資源。即使是一些大型醫藥流通企業，要拓展外地市場，也必須部分地依賴于居間人的區域優勢。三是在醫藥流通渠道上，存在稅務、工商、藥監等部門多頭監管的問題。
為了壓縮藥品流通環節，陜西省通過在全國藥品生產企業中統一招標采購、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心統一藥品銷售價格、由公開選招的企業統一配送的“三統一”辦法，推進基本藥物制度的實施。
對于“三統一”辦法，寧波長富藥業有限公司一位工作人員認為，企業的生產成本不同，同價銷售可能造成競標企業為追求低成本而不規范生產，進而引發無序競爭的惡性循環。半月談記者調查發現，目前很多省份都在嘗試藥品的統一采購，但跨區域經營的企業在統一采購上的比例還不高。專家分析認為，品牌藥企出于談判能力的考慮，更多地會尋找區域分銷的商業公司來競標，而區域性招投標政策在一定程度上阻礙了統一采購的實行。
2009年，國家下發了進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見，規定原則上只允許生產企業委托流通企業進行一次配送。但從我國目前醫療機構終端的分布情況、流通企業的分揀和配送能力來看，一次配送的難度很大，所以這份意見也留下了政策缺口，即“如被委托企業無法向醫療機構直接配送時，經省級藥品集中采購管理部門批準，可委托其他企業配送”。
醫院用藥難曬“陽光”
根據國家相關規定，醫療機構的藥品零售價，可在醫藥公司進貨藥價基礎上加價15%左右。但由于財政撥款不足，一些醫院便以藥養醫，實際加價幅度大大超過這一比例。據陜西省有關部門進行的賬面調查，醫院平均加價幅度為33.7%，實際操作中可能更高。
除了醫療機構暗中抬高藥價的行為屢禁不止，由于醫療專業的特殊性，醫護人員開大處方、吃回扣等用藥環節產生的問題更是難以曬到“陽光”。
“招標通過僅意味著這個藥品有權進入醫院，進來后醫生用不用還不一定。”陜西某三級醫院的科室主任透露，醫藥代表必須先打通醫院分管院長、藥劑科主任、科室主任這幾個環節。得到醫院各級領導的首肯后，還得拉攏掌握處方權的醫生，其方式被行內稱為“學術支持”，如為醫生辦學習班和公益活動；此外，還會組織醫護人員旅游、送購物卡等等。
“醫生怎么用藥、用什么藥，是一個專業性很強的環節，要對這個環節進行監管難度很大。”這位科室主任說，“大家都是從事這一行的，拿回扣是心照不宣的事。”得了“好處”，醫生在開處方時便要“照顧”這家公司生產的藥品。
據了解，因為流通環節較多，同類藥品在醫院的售價要普遍高于市場上藥店的售價。醫生拿了回扣之后想方設法地控制處方外流，以控制醫保參保人憑處方到定點藥店購藥。
一些地方正制定政策加大對醫生行為的監督，如規定醫生每個月開某家企業的藥品不得超過一定比例，對所收普通病人的住院天數也做了限制。但上有政策、下有對策，醫生吃回扣的痼疾依舊難以根治。
貴州一家大醫院的醫生告訴半月談記者，他們的考核情況都是一目了然的，所以現在不大敢堂而皇之地開哪家企業生產的藥。但一般情況下，招投標進入醫院的同類藥品有兩三種，醫生開了某類藥，藥房掌握著給病人哪個廠家藥品的選擇權。所以，現在醫藥代表主要是給藥房“做工作”。
專家指出，我國藥品價格管理經歷了從全部管制到基本放開，再到逐步加強管制的過程。許多藥品在放開過程中價格大幅度上漲，價格虛高以及各環節利益分配格局已經形成，要進行監管和改革，勢必觸動多方面的利益，難度相當大。因此，根治藥價虛高頑癥必須下猛藥、出重拳，對癥下藥，標本兼治，綜合運用法律、經濟行政等手段，徹底斬斷藥品生產、流通等領域中的灰色利益鏈條。（李驚亞 楊一苗）
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