《一個中國醫生的法國來信》之三：
解析看病貴：了解現實，心存希望 誰掏錢誰心疼
我最好朋友的父親病了。
近7旬的老先生非常健康樂觀，可是身上卻莫名其妙地長了兩個奇怪的包，而且長得很快。這讓每一個看到過這兩個包的人都感覺不妙，于是不怎么和醫院打交道的一家人就從此開始了漫長的就醫過程。
因為有很多在醫院工作的朋友，診治過程總體來說還是比較順利的。最初的病理結果出來的時候，大家都松了口氣，是“淋巴瘤”。這比原來的估計好多了，因為好歹是種有點治療辦法的腫瘤?？墒遣∪撕图覍偻]有意識到，這樣的診斷對他們的生活來說是一個很重要的分界點，它意味著慢性疾病長期治療的開始。
治療的過程還算順利，于是朋友的電話內容漸漸從病情轉移到對醫療費用的抱怨上?！疤F了，這才三四個月的工夫已經花了好幾萬了，醫生說要用一個什么化療藥，一個療程下來20萬！這么貴的藥，還不定醫生拿多少回扣呢！這可是全自費的??！既然是有效的治療，為什么醫保不能給報點呢？我們家條件也不算差了，這要是個農民，還不就等死了。錢是一張一張掙來的，一到醫院就一沓一沓地沒了?！?/p>
但我問了在美國做醫生的朋友，這個“化療藥”是治這個病的一線用藥，標準治療指南上都寫的，看來必須用。
而這樣的抱怨在醫院的病床前每天可以聽到無數次。于是更多的人在“要錢還是要命”的選擇面前，因為沒錢而選擇了不要命。在這樣一段抱怨中，我們看到了幾個非常重要的關鍵詞，“太貴了”、“回扣”、“全自費”和“農民”。
看病應該“不貴”嗎？
看病貴是非常一致的認識。在我們對醫療制度改革的眾多期望和要求中，被反復強調的就是“降低醫療成本”，輿論的聲音也一邊倒地支持降低成本。可是我常常很困惑，醫療成本高真的是看病貴的惟一原因嗎？中國的醫療成本真的高嗎？
其實，在國際上對各國的醫療消費有一個標準的數字來描述，這個數字的名字是年人均醫療支出。它的計算方法是把一個國家在一年中所有的醫療支出統統加在一起，然后除以人口數得出這樣一個數字，它實際是一年中這個國家平均每個人為醫療行為付出的成本。在2005年，美國這個數字是6347美元，法國是3406美元，中國是315美元，越南是221美元，古巴是333美元，印度是100美元。貨幣單位是已經經過購買力調整的美元，所以不存在中國的收入低國內東西便宜帶來的差異。經過這樣的調整，這些數字可以直接比較。這樣就可以看出，中國的醫療成本與發達國家相比是很低的。
其實，仔細看看現代醫學發展的歷史，醫療行為從來就不是一樁低成本的買賣。人類對健康和生命無止境的愛惜和追求，使得越來越多的藥物被研發和制造，可以治療的病更多，副作用更小，藥物臨床試驗的規模更大，試驗設計標準更高更嚴謹，成本也更高。越來越多的檢查和治療儀器被研究、設計和生產，使很多疾病的診斷和治療成為可能，很多用壞的人體“零件”也可以更換或者替代，同樣每一項檢查和治療都價格不菲。
再看看醫科生培養那漫長的學制：出了校門才剛剛開始的臨床技能訓練，現在的醫生所需要熟練應用的藥物種類數十倍于前輩醫生，大量的操作技能在20年前聞所未聞，醫生有更高的能力治療疾病，但他們的培養和勞動也同樣構成成本。
在現在的中國，以藥養醫也許是不爭的事實，但藥費貴卻絕不是看病貴的根本原因。在醫生的勞動成本沒有被合理計算在內的情況下，片面地指責把病人壓垮的這部分錢裝在了醫生兜里，非常非常的不公正，這樣的指責激化了醫患矛盾，制造了互相戒備的醫療行為。
看病的錢是誰在掏
回頭看看那一串數字，我們為整個醫療行為付出的錢相當于美國的1／20，大致和越南、古巴相當?？刂瞥杀臼歉鱾€國家在醫療政策的制定中一直在強調的，它沒有錯，但在現在的中國，醫療成本高不是看病貴的唯一原因，在很多醫療成本更高的國家人們并不抱怨看病貴。這是因為還有一個更關鍵的數字，那就是：在這些醫療支出中個人支付的比例。
2005年的數字是這樣的，個人支付比例在美國是55％，法國20％，中國61％，越南74％，古巴9％，印度89％。如果將個人負擔部分進一步細分，在中國，個人負擔的醫療費用中93％為看病時的自費開支，其余的7％以醫療保險月費的形式支出。在美國，只有23％的個人醫療費用是用于就診時的付費，而大部分（77％）的個人醫療費用是以醫療保險月費的形式支出的。所以，看病貴的一個更重要的原因是個人支付比例過高，那是我們的醫療保障制度的問題。說得簡單點就是看病的錢是誰在掏。
各國的醫療保障制度采取的方法截然不同。比如法國，民眾的基本醫療保險是覆蓋面最廣的保險，99％的法國民眾都享有基本醫療保險，基本醫療保險能夠報銷受保人看病費用的70％。最為重要的是，在多種情況下比如長期慢性疾病、妊娠婦女自第6個月起的治療、癌癥等導致死亡的疾病、嬰兒出生后30天之內的治療等都是全額報銷醫藥費用的，無論這治療有多貴。
最初聽到這些時，我接連追問了好幾遍：“如果得了腫瘤，也是上不封頂全部能報銷嗎？”“有很多腫瘤化療的新藥是非常非常貴的呀，也毫無附加條件，全部能報銷嗎？”當得到的答案全部是肯定的時候，我暗自感慨，在有人分擔醫療費用的情況下，當然花多少錢都不嫌貴。
一個法國的朋友曾對我說，這錢其實不是法國政府出的，是我們自己出的。他說得對，但也不完全對。法國醫療保險經費主要來自對社會成員強制性征收的社會保險金。法國社會保險金的總額相當于全國工資總額的36.5％，其中醫療保險金占工資總額的19.6％，也就是說，本來可以拿2000塊錢工資的人，因為交了這個錢，只能拿到手1600塊錢。這個比例不可謂不高，所以說這個錢其實是有工作的法國人自己出的。但即使如此，這些錢也是不夠的。到2004年的時候，法國社會醫療保險的赤字達到116億歐元，政府其實是在貼錢。
在國際上，各國采取不同的醫療保障制度，加拿大、英國等由政府直接建立醫療保險事業，并將稅收的一部分調給公立醫院，由醫院直接向居民提供免費（或收費）服務。美國模式是以商業醫療保險為主，依據市場規律以營利為目的的保險制度，另外政府為低收入人群、65歲以上老人以及16歲以下兒童提供一定程度的醫療保障。
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