9套醫(yī)改方案仍然懸而未決
“在一些關(guān)鍵性問(wèn)題上，‘政府主導(dǎo)派’的觀點(diǎn)占了上風(fēng)，他們的方案中的一些內(nèi)容有可能扼殺醫(yī)療體制內(nèi)部的活力基因，這讓我有些失望。”
10月末，醫(yī)改第7套方案（即北京師范大學(xué)醫(yī)改方案報(bào)告）的主筆、主張“市場(chǎng)主導(dǎo)”觀點(diǎn)的代表人物之一、北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心高級(jí)研究員顧昕在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》(國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)采訪時(shí)坦言。
“史無(wú)前例的多元化”制定過(guò)程
“從今年5月30日八套醫(yī)改方案在釣魚(yú)臺(tái)國(guó)賓館秘密‘過(guò)堂’以來(lái)的幾個(gè)月中，各方的激辯簡(jiǎn)直就像‘一鍋粥’。”
顧昕口中的“過(guò)堂”是指當(dāng)時(shí)由8家獨(dú)立機(jī)構(gòu)做出的中國(guó)醫(yī)改方案接受“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組”（下稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”）的討論和點(diǎn)評(píng)。
2005年7月，由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫(xiě)的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告指出，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革失敗，并導(dǎo)致了普遍意義上的看病難、看病貴和明顯的社會(huì)不公等問(wèn)題，并建議以強(qiáng)化政府責(zé)任的思路來(lái)進(jìn)行醫(yī)改。隨后，醫(yī)療問(wèn)題應(yīng)該由“市場(chǎng)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)為“政府主導(dǎo)”的聲音越來(lái)越強(qiáng)烈。
2006年8月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等14部委（后增加至16部委）成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，標(biāo)志著中國(guó)式醫(yī)療改革方案制定工作正式進(jìn)入起草階段。
為集思廣益、保證方案科學(xué)性和合理性，2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托獨(dú)立、平行的6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)參與制定醫(yī)改方案。
2007年5月初，時(shí)任北師大社會(huì)發(fā)展與公共政策研究所教授的顧昕，受邀擔(dān)任第7套醫(yī)改方案的主筆。“有關(guān)部門(mén)5月1日找到我，希望我能夠在一個(gè)月內(nèi)做出一套方案，”據(jù)顧昕透露：“原因或許是有關(guān)部門(mén)認(rèn)為，前6套方案較多地主張政府主導(dǎo)，且在很多方面趨同，他們想聽(tīng)聽(tīng)不同的聲音。此次醫(yī)改方案的制訂過(guò)程的確史無(wú)前例地體現(xiàn)了‘多元化’。”
截至今年5月末，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組共選擇了包括北大、復(fù)旦、北師大、人大、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內(nèi)外獨(dú)立機(jī)構(gòu)起草的醫(yī)改方案。
據(jù)顧昕透露，5月30日至31日的“過(guò)堂”結(jié)果完全出乎很多人的意料。因?yàn)樵戎鲝垺罢鲗?dǎo)”的6套方案在最后時(shí)刻“臨陣倒戈”，在當(dāng)時(shí)所有的8個(gè)方案中只剩下一個(gè)半“政府主導(dǎo)”方案；其中，北大的方案一分為二，一半主張政府主導(dǎo)，一半主張市場(chǎng)主導(dǎo)。
6月，清華大學(xué)聯(lián)合哈佛大學(xué)起草了第9套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組上報(bào)國(guó)務(wù)院，供決策層參考。
雖然9套醫(yī)改方案中引入了包括“市場(chǎng)主導(dǎo)”在內(nèi)的各方觀點(diǎn)，使得醫(yī)改方案存在著各種不同的聲音，但目前“政府主導(dǎo)”趨勢(shì)已明朗化。
政府主導(dǎo)趨勢(shì)已經(jīng)明朗化
10月15日，胡錦濤總書(shū)記在十七大報(bào)告中針對(duì)中國(guó)未來(lái)醫(yī)療體制改革不僅提出“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，更明確了要“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策”。
10月17日至18日，國(guó)家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開(kāi)了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會(huì)”（下稱“1017會(huì)議”）。據(jù)悉，南北方各省區(qū)市的主管副省（市）長(zhǎng)，發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人均參加了此次會(huì)議；會(huì)議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨(dú)立機(jī)構(gòu)草擬的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，形成一套中國(guó)式的醫(yī)療改革新方案，并向社會(huì)征求意見(jiàn)。
在“1017會(huì)議”上，中國(guó)式醫(yī)改的原則性問(wèn)題已經(jīng)初露端倪。在提供與會(huì)人員討論的醫(yī)改方案文本中，“一個(gè)總體目標(biāo)、四個(gè)主要原則和八大改革方向”被明確。一個(gè)總體目標(biāo)，即到2020年建立一個(gè)覆蓋中國(guó)城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度；四大原則，即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務(wù)；八大改革方向，主要包括醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)、投資、監(jiān)管體系、科技人才、信息等方面。
10月24日，國(guó)務(wù)院召開(kāi)常務(wù)會(huì)議，研究部署今年我國(guó)第四季度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作，其中抓緊完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案被列其中。
有權(quán)威知情人士向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》(國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)透露，雖然醫(yī)改方案即刻公布的可能性不大，但“政府主導(dǎo)”，而非“市場(chǎng)主導(dǎo)”已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療改革方向的主軸。
“政府主導(dǎo)派”方案會(huì)否回到
“計(jì)劃時(shí)代”
今年“兩會(huì)”期間，國(guó)家發(fā)改委主任馬凱表示，醫(yī)療體制改革是個(gè)系統(tǒng)工程，要靠綜合改革，需要解決醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制問(wèn)題、醫(yī)院定位問(wèn)題、醫(yī)院財(cái)務(wù)體制改革問(wèn)題等一系列體制問(wèn)題。
據(jù)記者了解，目前“政府主導(dǎo)派”已經(jīng)針對(duì)這些問(wèn)題分別開(kāi)出了解決“處方”。
針對(duì)醫(yī)院定位問(wèn)題，他們認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)低價(jià)運(yùn)行，并逐步使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化。針對(duì)藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)問(wèn)題，他們認(rèn)為，藥品銷售實(shí)行零差價(jià)或低差價(jià)，但維持專利藥、創(chuàng)新藥的市場(chǎng)化；所有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的醫(yī)療器械，全部由政府衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一評(píng)估、集中采購(gòu)。針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革問(wèn)題，他們認(rèn)為，應(yīng)采取“收支兩條線”管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi)，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門(mén)，并由衛(wèi)生行政部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)資金分配和“績(jī)效管理”。
對(duì)此，顧昕表示：“如果最終的醫(yī)改方案果真如此，則意味著衛(wèi)生行政部門(mén)將全面回收和掌握對(duì)公立醫(yī)院的控制權(quán)，回到‘計(jì)劃時(shí)代’，而權(quán)力過(guò)于集中，加之醫(yī)療體系中本來(lái)存在的‘裙帶關(guān)系’，是否會(huì)滋生新的腐敗值得留意。”
“方案征詢稿”年底之前能否出臺(tái)？
顧昕認(rèn)為，胡錦濤同志在十七大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公益性質(zhì)”和“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”已經(jīng)顯示未來(lái)醫(yī)改方案將呈現(xiàn)出“政府主導(dǎo)”的趨勢(shì)；不過(guò)通過(guò)全民醫(yī)保“補(bǔ)需方”的“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的部分觀點(diǎn)也已被管理層認(rèn)同。
記者在由顧昕主筆的第7套醫(yī)改方案中看到這樣的建議：
在“十一五”期間，全面醫(yī)保要拓展覆蓋面，包括以下幾個(gè)方面：一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，面向城鎮(zhèn)工作人群和離退休者；二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，面向城鎮(zhèn)非工作人群；三、農(nóng)村新型合作醫(yī)療，面向農(nóng)村居民；四、針對(duì)公立醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的服務(wù)和費(fèi)用發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。
“我國(guó)全民醫(yī)保絕不能依賴類似于美國(guó)的市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)，這點(diǎn)我們（政府和學(xué)者）已經(jīng)取得共識(shí)。所謂強(qiáng)化政府投入就意味著政府將為老百姓參保提供補(bǔ)貼。中國(guó)政府推進(jìn)全民醫(yī)保是醫(yī)療體系社會(huì)公益性的最大體現(xiàn)。據(jù)我所知，目前管理層沒(méi)有太大爭(zhēng)議的，是要在2020年前建立健全全民醫(yī)保體制，我們第7套醫(yī)改方案中的這部分內(nèi)容得到了重視和首肯。”顧昕告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》(國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)。
“‘十二五’期間，我們建議現(xiàn)有公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。”顧昕說(shuō)，“一、取消身份制：三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)面向全體國(guó)民，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化；二、建立三層次體系（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）：繳費(fèi)水平不一、保障水平不一；三、政府強(qiáng)制性：所有國(guó)民必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)（不再依賴于單位，而是注重發(fā)揮社區(qū)組織的動(dòng)員能力）等。”
據(jù)顧昕推算，如果要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，政府部門(mén)每年新增財(cái)政支出可能達(dá)1000億至1200億，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)600億，農(nóng)村醫(yī)療救助68億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)280億，城市醫(yī)療救助119億。
記者從知情人士處了解到，最終出爐的醫(yī)改方案將既“補(bǔ)供方”（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員）又“補(bǔ)需方”（患者），而“補(bǔ)需方”這部分方案可能將在很大程度上參照第7套醫(yī)改方案，并“融合”其他方案使之最終成型。
11月初，有醫(yī)藥界人士向記者表示：“醫(yī)改方案目前尚處于各方博弈階段，年底之前能否看到醫(yī)改方案征詢意見(jiàn)稿，我們也只能表示謹(jǐn)慎樂(lè)觀。”
據(jù)顧昕介紹，目前“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方案究竟由哪個(gè)部門(mén)來(lái)主導(dǎo)依然沒(méi)有確定；此外，醫(yī)改方案如何體現(xiàn)十七大報(bào)告提出的“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的要求，依然“懸而未決”。
顧昕向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》(國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)坦言：“之所以方案難產(chǎn)、方案制訂過(guò)程久未能為外界所知，某種意義上是因?yàn)闄?quán)力之爭(zhēng)、財(cái)力之爭(zhēng)。未來(lái)如何處理好資金投入和權(quán)責(zé)分配的問(wèn)題是醫(yī)改的關(guān)鍵。”（《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者 談佳隆）
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