關于“看病難、看病貴”的思考
近年來，“看病難、看病貴”已成為社會廣泛關注的熱點和難點問題。解決這一問題，需要在調查研究的基礎上，認真分析問題產生的根源，找到治本之策。
目前，“看病難”主要表現在三個方面：一是到大醫院就診難，那里經常是人滿為患，病人像是天天在醫院趕“集市”；二是找專家看病難，病人往往要排幾個小時的隊，有的甚至要等上幾天十幾天；三是農民看病難，基層尤其是鄉村，像樣的醫院不多。“看病貴”，貴就貴在城市大中型醫院藥價貴、檢查費用高，臟器移植、介入治療等新技術和高精尖設備的應用價格昂貴，部分低收入人群和沒有醫療保障的人群難以承受。
“看病難、看病貴”問題成因復雜，既有政府的責任，也有衛生部門的問題，還有社會的原因，歸結起來，主要有以下方面：
第一，衛生資源總體不足，結構不合理。我國人口占世界人口的２２％，但衛生費用僅占世界衛生總費用的２％。以湖南為例，２００４年每千人口擁有床位僅２．０５張，人均衛生財政撥款２０．７２元，均低于全國平均水平。在總量不足的同時，衛生資源結構明顯不合理。一是預防資源與醫療資源失衡。長期以來，預防為主的方針沒有得到很好的落實，重治輕防，政府對公共衛生投入不足，公共衛生服務體系比較薄弱，服務能力有限，預防資源沒有發揮應有的防病效益，一些重大傳染病、地方病、職業病沒有得到有效預防。二是城鄉衛生資源分配不均。如湖南８０％的衛生資源分布在城市，占全省總人口７０％的農民只擁有２０％左右的衛生資源。一些貧困地區仍然存在缺醫少藥、因病致貧返貧現象。三是城市衛生資源配置不合理。衛生資源大多數分布在醫療領域，過度集中在大中型醫院，基層社區缺少衛生資源。城市醫療機構區域分布不合理，重復建設現象嚴重。如長沙市一個方圓不到３平方公里的社區，有部屬、省屬、市屬５家三級醫院。社區衛生服務機構條件差，沒有合格的全科醫生，城市居民得不到就近、便利、價格合理的醫療服務。
第二，城鎮醫療衛生體制改革的一些環節偏離了公平原則和群眾可承受的能力。我國２０００年城鎮醫療衛生體制改革的總體思路是同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革。但在改革的實踐中，由于配套政策措施沒有跟上，改革舉步艱難，很多方面沒有到位，有的甚至出現了偏差。一些地方把產權改革作為城市醫療改革的核心內容，把醫療改革理解成政府甩包袱，將政府辦的醫院推向市場，斷奶斷糧，甚至一賣了之。由于財政補償不到位，醫院在市場經濟沖擊下，偏離正確的辦院方向，公益性淡化，片面追求經濟效益，醫藥費用增長過快，群眾就醫負擔加重，公共衛生和基本醫療服務得不到保障。
第三，對醫院管理不規范、不科學、不嚴格。公立醫院分別隸屬于各級政府、部門、行業和企業，條塊分割，衛生全行業管理無法真正實現，區域衛生規劃、醫療機構屬地管理難以實施，醫療機構分類管理不嚴格。在這種狀況下，一些醫院盲目發展，擴大規模，重復建設，無序競爭。許多醫院貸款建房、購買大型設備，將沉重的債務變相轉嫁給患者。有的醫院內部管理松懈，醫療服務環節多、效率低，基礎服務質量比較差，尤其是財務管理比較混亂，不合理檢查、不合理用藥、不合理收費的現象比較嚴重。衛生行政部門對醫院依法管理不嚴。
第四，藥品和醫用器材流通生產秩序比較混亂。生產企業數量多，流通環節多，監管不力，無序競爭。一些企業違規操作，搞虛高定價，一些藥品和醫用器材定價高于成本幾十倍，甚至上百倍。銷售利潤大多通過回扣、提成流向批發商、代理商、醫藥代表等中間環節，醫務人員拿回扣、提成的現象也比較嚴重。加之我國多年實行醫療服務低收費政策，允許醫療機構銷售藥品加成１５％—２０％作為補償，誘導醫院買賣貴重藥品、醫生開大處方。同時，由于國家采取鼓勵開發新藥的政策，一些企業將常見藥品改頭換面申報新藥，替代降價藥品，獲得較高價格，成為滋生腐敗的源頭。
第五，廣大群眾醫療保障水平不高。目前，全國有４４．８％的城鎮人口和７９．１％的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。湖南２００５年參加基本醫療保險的城鎮居民４９０萬人，僅占城鎮居民總人數的２１．９５％；參加新型農村合作醫療的人數只有５９４．８萬，僅占農村總人口的１３％左右。同時，醫療保障的籌資水平比較低，特別是新型農村合作醫療籌資水平低，保障水平不高，不能從根本上解決群眾看病就醫難的問題。
切實解決“看病難、看病貴”的問題，是實踐“三個代表”重要思想、落實科學發展觀的具體體現，是構建社會主義和諧社會的必然要求，各級政府必須履行保障廣大人民群眾健康的義務，衛生部門更是義不容辭。要從以下方面采取措施。
一是堅持政府主導作用。實行醫療機構屬地管理，實施區域衛生規劃，優化衛生資源配置，強化衛生全行業監管。嚴格實行醫療機構分類管理。建立健全社區衛生組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的城市醫療衛生服務體系。調整城市大中型綜合醫院布局，嚴格控制發展規模，適當減少公立大醫院的數量。增加財政投入，加強公共衛生服務體系和農村衛生服務體系建設，大力發展社區衛生，為人民群眾提供公平可及的公共衛生和基本醫療服務。鼓勵社會資本興辦醫療機構，作為公立醫院的補充。
二是建立財政補償政策機制。要保持衛生事業全面協調可持續發展，需要制定由中央和地方分級負責的財政投入政策。政府應向全體社會成員免費提供包括計劃免疫、傳染病控制、地方病控制、婦幼保健、職業衛生、精神衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務。基本醫療應以政府投入為主，保證社會成員的基本健康和常見病、多發病的診療。政府要控制公立醫院的收費標準，公立醫院的經濟收入要與職工的福利脫鉤，取消“以藥養醫”的補償政策，不要再提“以醫養醫”，對公立醫院實行差額補償和服務價格補償政策。
三是制定合理的醫療服務價格政策。要組織有關專家制定基本醫療服務目錄和基本醫療服務藥品目錄，其價格由國家制定。調整不合理的醫療服務價格，提高技術勞務費，降低過高的大型醫療設備檢查費，適度放寬特殊醫療服務價格。要拉開不同級別醫療機構的服務價格檔次。要考慮社區衛生服務組織的特點，并適當提高中醫、民族醫的技術服務價格。改變醫療服務項目收費方式，逐步實行單病種收費。
四是改革藥品和醫用器材的生產流通體制。加強對藥品和醫用器材的開發、生產、銷售等環節的管理。嚴格生產和銷售企業準入，規范新藥的研制、開發和生產，嚴防出現“換名不換藥、改劑型、改包裝的藥品”生產；改變藥品和醫用器材銷售方式，鼓勵直銷，推行政府采購、配送，減少流通環節，對基本醫療服務藥品由國家專營專管，醫院不加價；加強藥品和醫用器材價格管理，嚴格成本核算，控制價格虛高。
五是加快建立城鄉醫療保障體系。要從國情出發，分步實施。目前，要繼續推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，實現基本醫療服務的廣覆蓋。對于城鎮下崗職工、低收入居民、學生、老弱病殘等群體，要由政府投入。推行農村新型合作醫療制度，擴大覆蓋面，提高保障水平，重點解決大多數農民常見病、多發病的診治問題。建立城鄉特困居民的大病醫療救助制度。今后，要逐步向建立全民醫療保險制度過渡。
六是加強衛生全行業監管。衛生行政部門要轉變職能，依法實行衛生全行業管理。嚴格醫療機構、從業人員、醫療技術等服務要素準入。加強衛生監督，推行綜合執法，嚴禁各種非法行醫，打擊不正當競爭行為，加強醫療廣告監管。特別要加強醫院內部管理。嚴格規范醫院診療行為，改進服務流程，簡化就醫環節，提高醫療質量，保障醫療安全。嚴格財務管理，加強醫院物價和收費管理，努力降低運行成本，控制醫藥費用不合理增長，減輕群眾經濟負擔。嚴格限制大型醫院規模和大型設備購置，防止衛生資源浪費。加強職業道德、職業責任和職業紀律教育，糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風。（作者：劉家望 湖南省衛生廳黨組書記、廳長）
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