1至8月，滬上健康險理賠給付5.3億元，同比增長15%。除了日益上升的醫療費用支出外，過度醫療也是導致健康險理賠激增的重要原因。近期，友邦等保險公司在新健康險中探索引入“管理式醫療”的模式，通過“理賠獎勵”的方式，使保險公司能盡早知曉客戶的治療情況，協助事前理賠資料的收集，減少不必要的理賠糾紛；同時充分和客戶及院方進行溝通，減少過度醫療的費用。
健康險直面瓶頸
2006中國衛生統計年鑒的數據顯示，醫療費用總支出占GDP的比重呈現逐年上升的趨勢，城市人均醫療費用支出1262元，在10年間漲幅超過200%。面對日益上漲的醫療支出，在擁有基本醫保和合作醫療之外，越來越多的人將目光投向商業健康險。在醫療費用支出的構成中，純商業保險的占比由1998年的1.9%上升到2003年的7.7%，可以說商業健康險面臨著大好的發展機遇與市場潛力。
然而，由于健康險高賠付率的特點，保險公司在健康險產品開發上裹足不前，造成了健康險產品的供求結構失衡。業內人士表示，雖然目前市場上健康險產品數百種之多，但主要為重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償保險和住院津貼保險等幾類，而有巨大需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務保險等險種，基本上仍是空白。
在銷售渠道上，健康險出于規避給付風險的考慮也“分而治之”。瑞士再保險的調查報告顯示，在個險渠道，重疾險的保費貢獻81%、醫療費用險13%、醫療津貼險6%；而在團險渠道，醫療費用險占比90%、重疾險7%、醫療津貼險3%。這造成有保險需求的個人客戶很難買到合適的實報實銷費用型健康險，很多津貼型險種甚至不對個人銷售。
由于目前健康險只注重事后的保險金給付，忽視對客戶健康狀況的管理和服務，造成多數身體健康的客戶續保的意愿降低。雖然很多專業健康險公司提出了“健康管理”的概念，推出諸如免費定期體檢、專家預約、健康提示等新型服務，但這樣的管理模式還只是留于表面，健康險仍然停留在“重事后、輕事前”的給付階段。
初試管理式醫療
友邦推出的康樂成長醫療少兒險規定，只要被保險人入院治療后的2天內通知保險公司，即可提高10%的理賠額度。
在眾多經營健康險的保險公司拋出“健康管理”概念的當頭，友邦對“管理式醫療”的探索似乎不足為奇。也正如友邦保險意外健康險管理部助理副總裁陳激揚所說，與國外成熟的管理式醫療相比，友邦的這種“理賠獎勵”只是其中很小的借鑒部分，目的就是盡早在事前事中參與到客戶的治療理賠過程中；由于國內保險公司還無法介入到醫療方案的設定上，對降低醫療成本的影響力還很有限。
據悉，國外成熟的管理式醫療以美國的“HMO”模式為代表，這是一種在收取固定的預付費用后，為特定參保人群提供全面醫療服務的醫療服務系統。該服務系統會對客戶的住院醫療的必要性作出評估，對于每一個病種都有醫療的經驗數據，并為此定出基本的費用上限，從而有效避免過度醫療開支。8月，專注于管理式醫療的愛康國賓集團正式成立，將搭建起客戶服務與醫療實體為一體，提供從健康檢查、醫療、慢病管理、就醫綠色通道到專家會診和家庭醫生、健康保險等健康管理服務的完整體系。
業內專家指出，健康險引入第三方健康機構以及“管理式醫療”，或將是一種發展趨勢。因為一旦真正做到有效控制醫療費用，就會馬上反映到醫療險的保費上。數據顯示，國外管理式醫療組織注冊者的總費用(保險費和自費部分)與擁有常規醫療保險計劃的人相比，降低了10%-40%。陳激揚也表示，一旦可以有效控制風險，降低醫療理賠費用，保險公司為提高自身的競爭力，很自然就會降低保費，這對消費者來說是一件好事。(紀云飛)
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