中國報道：《社會保險法》(草案)雖然規(guī)定，省、區(qū)、市人民政府可根據(jù)實際情況將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施，但目前對此爭論很多，您認為時機是否成熟？
向春玲：我認為這個規(guī)定應該堅持。我國已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城正居民醫(yī)療保險、新農合制度、醫(yī)療救助制度，基本上覆蓋了社會上的所有群體。但是這些制度還存在著城鄉(xiāng)分割、公平性和開放性問題。目前，全國有不少省市，包括試點以外的一些省市都在做城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的工作，而且積極性很高，得到當?shù)厝罕姷膿碜o。這說明，一種勢不可擋的醫(yī)保體制改革趨勢已經(jīng)出現(xiàn)。中央應該鼓勵那些有條件的地方搞城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制一體化的改革。因為這種改革是符合我國經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實以及發(fā)展趨勢。
應該看到，政府主導的新型農村合作醫(yī)療制度意義非常重大，在短短的5-6年的時間里，我們農民看病從制度上有了保障，是一種歷史性的進步，我們政府的相關部門為此做了很多工作。但是，新農合制度主要針對農村戶口的農民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度主要針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟不斷走向成熟，市場在資源和生產(chǎn)要素配置中的作用越來越大，人口的自由流動已經(jīng)成為常態(tài)，如果我們的社保、醫(yī)保的制度還是局限于城鄉(xiāng)、局限于地域，不符合市場經(jīng)濟發(fā)展的要求。同時，我國的城市化發(fā)展進入快速發(fā)展時期，農村人口進城和進入非農產(chǎn)業(yè)的速度也在加快，黨的十七屆三中全會對當前我國社會有一個基本判斷：“我國進入著力破除城鄉(xiāng)二元結構、形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化新格局的重要時期。”，要“建立促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化制度。促進公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置、生產(chǎn)要素在城鄉(xiāng)之間自由流動，推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展融合”。 為了適應我國經(jīng)濟社會發(fā)展的要求，我們的很多制度都要進行深層次的改革。改革的重點之一，就是打破城鄉(xiāng)二元結構。目前，戶籍制度改革已經(jīng)從小城鎮(zhèn)、中等城市，走向大城市，戶籍制度改革的目標就是要取消農業(yè)、非農業(yè)戶口的界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記管理制度。這意味著按城鄉(xiāng)戶口設計的二元的醫(yī)保制度需要整合，有條件的地區(qū)可以因地制宜，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度。
中國報道：建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，是否需要一個較長的過程？
向春玲：目前還不能要求全國所有地方都這么做，但是有條件的地方可以先做。所謂有條件的地方就是指城市化發(fā)展比較快、城鄉(xiāng)人口流動規(guī)模大、速度快的地區(qū)，城鄉(xiāng)差距比較小的地區(qū)。另外，要從根本上改革一些制度，需要一定的時間。因為這項改革涉及到很多方面，涉及到廣大的農村，也涉及到城市；涉及到調整很多利益主體，因此，需要達成共識。中央必須站在我國經(jīng)濟社會發(fā)展的全局角度去考慮，打破部門利益。
中國報道：由哪個部門來主導是否是個問題？
向春玲：是的，關于這個問題爭論很大，似乎都有些道理。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，實際操作的第一步就是要理順管理體制。現(xiàn)在的醫(yī)保制度是城鄉(xiāng)分割，兩個體系，兩套經(jīng)辦機構，兩套標準。這是當前建立城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體制的最大障礙。存在著資源浪費、行政成本高、難以協(xié)調等問題，不能很好地滿足城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)的要求，這對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點地區(qū)的影響非常大。
現(xiàn)在地方上有幾種模式。有人建議衛(wèi)生部主導這項改革，把醫(yī)療服務改革、醫(yī)藥改革和醫(yī)保改革都放在衛(wèi)生部，也有人建議由勞動保障部主導，因為他們在管理社會保險方面非常有經(jīng)驗，還有人建議成立一個專門機構。但由哪個部門主導，要看怎樣更有利于醫(yī)療保障改革的發(fā)展。我認為，行政體制改革要進一步明確政府各部門的職能定位和各部門之間的協(xié)調機制。醫(yī)保是一項專業(yè)領域的保障制度，如果由勞動保障部門來主導，可以通過經(jīng)辦人員結構的專業(yè)化來提高管理水平。
中國報道：有人擔心城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌會帶來“窮幫富”，您在調研中是否感受到這一問題？
向春玲：人們的這些擔心是合理的。一般來講，城鎮(zhèn)居民收入高，醫(yī)療消費高，農村居民收入低，醫(yī)療消費也低。從全國的情況來看，目前城職工醫(yī)療保險報銷比例是70%-80%，居民醫(yī)保是50%-70%，新農合報銷比例40%左右。但是，我在調研中發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，重慶市出現(xiàn)了農民在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保中報銷比例要大于城鎮(zhèn)居民，前者達到78%，后者才60%。這說明，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌不一定就帶來“窮幫富”。
重慶市的試點表明，通過制度設計可以避免這種問題。譬如，籌資標準上，政府的投入一樣，在個人繳費上設計多種檔次，城鄉(xiāng)居民自由選擇，避免“窮幫富”的現(xiàn)象。在醫(yī)療報銷制度設計上，通過城鄉(xiāng)居民在不同的醫(yī)院看病享受不同的報銷比例，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院保銷比例高，起付線低；二級醫(yī)院和城市三級醫(yī)院報銷比列逐次降低，引導居民去社區(qū)醫(yī)療服務機構、農民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。農民大部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，他們的報銷比例高，城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院看病住院多，報銷比例偏少；同時，重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的制度設計是普惠制，不僅僅保大病，也保特病門診和重大疾病門診，讓醫(yī)保惠及到更多的人。當然，這樣做的前提是政府加大基層醫(yī)療服務機構的建設和投入，提高這些基層衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平。
中國報道：2010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合的補助標準要提高到每人每年120元。這是否是一種政策信號？
向春玲：可以這么說。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平還是很低。政府對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障投入一致，而且逐年加大對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障的投入，不僅是履行政府的責任，也是提高和均衡城鄉(xiāng)居民公共投入的體現(xiàn)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障奠定基礎。在這個過程中，各級政府還可以不斷調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的水平。譬如，成都市作為全國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌綜合配套改革的試點城市，他們在城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的建設中通過穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，不斷提高農村醫(yī)療保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，讓城鄉(xiāng)的待遇盡量一致，之后再實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農村醫(yī)療保障制度的整合，平穩(wěn)過渡到統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。
中國報道：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌需要哪些步驟？提高統(tǒng)籌層次是不是重點？
向春玲：提高統(tǒng)籌層次有很多好處，最基本的就是滿足城鄉(xiāng)異地看病、跨區(qū)流動的需求、在管理上也能節(jié)省成本。目前我們是縣級統(tǒng)籌，根據(jù)社會保險的“大數(shù)原則”，提高統(tǒng)籌層次，能夠增加統(tǒng)籌基金的基數(shù)，更大程度地發(fā)揮保險基金的共濟作用，提高基金抗風險能力。當然，區(qū)域統(tǒng)籌需要在下一階段才能解決。這要協(xié)調各方面的關系，具體的操作步驟也受管理體制的制約。實現(xiàn)全國統(tǒng)籌需要一個過程，先要統(tǒng)一思想，達成共識，我們要以一種全局性、戰(zhàn)略性的眼光來看城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的問題。作者：劉夢羽
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