改革思路未明
如今新醫改方案大局已定，新一輪醫療衛生體制改革的大幕即將開啟。分析人士認為，該方案最大的進步之處在于，在健全基本醫療保障體系上更加細化，具有相當強的操作性。
1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，看病難、看病貴問題明顯緩解。會議決定，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民；3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新農合參保率提高到90%以上；2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元。
據媒體報道，新醫改方案提到，在有條件的地區可以推進城鄉醫保整合，積極探索醫保的異地結算。尤其是對于農民工的醫保問題，如有合同視同普通職工參加職工醫保，如無合同可選擇參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合。
未來三年，國家將為深化醫療改革投入經費8500億元。
有專家估算，在每年2800億元中，將有1300億元到1400億元用于支付全民醫保，200億元投入到公共衛生，剩下1300億元用于補供方，有700億元主要用于在未來3年內擴建、改建2000所縣醫院、建設2.9萬所鄉鎮衛生院并扶持村衛生室建設。
而官員變動也為新一輪的醫改留下了懸念。
新任的衛生部黨組書記張茅，此前擔任國家發改委副主任時分管社會發展司，參與醫改方案起草、制定。發改委一位官員透露，在制定醫改方案時，張茅多次指示發改委系統認真研究衛生規律，多重視地方實踐。
未來醫保的改革思路，政府加大投入將成為第一主題，但城鄉醫保統籌是否會適時實施，具體會采取什么政策，還未可知。
地方實踐的盲點
“我在調研時發現，現在的醫保主要是兩個體系、兩個經辦機構、兩套標準。因此，各部門協調起來有困難，而且運行成本也很高。這一點對城鄉醫保統籌試點地區的影響很大。試點地區建立城鄉居民醫療保險統一管理機構之后，仍然要接受上級兩個機構的管理，負擔很重。”向春玲說。
我國醫保體系的問題，首先來自管理體制。
根據現有規定，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。這種管理體制使得地方上本來編制吃緊、任務繁重的醫保經辦機構難以應對。
全國人大代表陳賽娟提出：目前，勞動保障部門與衛生部門都有各自的醫保基金管理隊伍，前者在保金的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經驗，后者長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握醫療服務相關專業知識，熟悉全國醫療資源分布情況和國民對醫療的需求信息。
因此，要改管理體制，誰來主導成了一個關鍵問題。因政策尚未清晰，地方城鄉醫保統籌的試點地區出現多種模式。
2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》，同年10月，重慶市在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區開展試點，2008年擴大范圍到21個，目前有26個區縣成為城鄉居民合作醫療的試點。
重慶市的“城鄉居民合作醫療保險制度”，特點是“一個平臺，兩個標準”，即依靠新型農村合作醫療平臺建立城鄉居民合作醫療制度，制定兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。
但是在實踐中，重慶市遇到了難題，有的試點區將經辦機構掛靠到新型農村合作醫療管理中心；有的區縣將農村居民和城鎮居民分別納入隸屬衛生部門的新農合管理中心和隸屬勞動保障部門的醫保中心，實行分別管理。
要給蓬勃發展的地方實踐給予指導，還需要更高層面的政策引導。這一改革的難度，超乎很多人的想象。改革勢必會影響各部門的利益分配。各部門更清晰的職能劃分，帶來的可能是部門利益的受損。
“由哪個部門主導醫保城鄉統籌，取決于哪個更有利于醫療保障改革的發展。”向春玲教授說。
此外，向春玲表示，重慶市的試點還不是一個非常完善的城鄉一體的醫療保險方案和最終制度，因為城鎮職工醫療保險制度沒有納入進來，需要進一步探索。管理體制需要理順、統籌層次需要提高、醫保體系改革要和醫療衛生體制改革相配套，同時還要加強農村醫療衛生機構和城市社區衛生服務機構的建設。
如何尋求一個既能普惠大眾，又能高效運行的醫保體系，是一個難題。但難題不等于無解。醫保的每一步改革，都任重而道遠。本刊記者 劉夢羽
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