乍聽到“醫療的市場化改革過了頭”的說法，不免詫異。將老百姓的看病難歸咎于市場，提出重回政府主導的道路，更是令人費解。市場配置資源的效率比政府高，這是一條經濟學的基本原理，我國近三十年的市場化改革成就也令人信服地證明了這一點。如果市場可以很好地解決柴米油鹽的供給問題，不知為何到醫療行業中就不靈了，阿司匹林和大米究竟有什么不同，非要政府來主導？
食品與醫療均為關系民生的大事，從數量上看，食品的重要性遠大于醫療。2006年食品占城鎮家庭開支的36％，藥品及醫療服務只占7％。醫療和食品都有很強的需求剛性，價格高也罷低也罷，飯總是要吃的，有了病也總得看。需求剛性決定了消費者在市場上處于弱勢地位，鮮有討價還價的能力，只能被動地接受供應商的“敲詐”。食品和醫療對產品/服務可靠性和安全性的要求也相當高，都是人命關天，馬虎不得。柴米油鹽的供給可以并且已經市場化了，為什么醫療仍要靠政府？
經濟學原理告訴我們，政府和市場的分界由產品與行業的經濟性質決定，僅在自然壟斷、公共品、“外部效應”和信息不對稱等少數市場失效的地方，才有政府干預的空間。食品和所有這些市場失效都不搭界，因此政府基本不管，而醫療必須至少符合這些條件中的一個，政府才有可能（但不是必然）比市場更有效。至于報刊文章常用的“公益性”一詞，因無嚴格的經濟學定義，不能作為政府介入的理由，更不能用這個含義不清的說法證明政府比市場有效。
顯而易見，醫療不存在自然壟斷的問題。醫療也不是公共品。公共品的特征是非排除性（Non-exclusive－ness），即由于法律的、技術的或經濟的原因，無法將未付費的使用者排除在外。城市里的街道是公共品，因為市政當局不能禁止沒交養路費的市民在街上行走。醫療則不同，除了重大事故和急診，醫院完全可以拒絕給未付款的患者看病，盡管這樣做或許是不道德的。
和醫療相類似的是基本教育，不同的是后者為一項公民權利。從法律上講，任何學校都不得將未交學費的小學生或初中生拒之門外，接受九年義務教育是他們的權利，國家以財政資金保障了這項權利。基本教育具有非排除性因此是公共品，而醫療像食品一樣，是典型的私人品。如果將來我國憲法規定基本的醫療為公民權利，那時醫療就變成了公共品，即使未交費公民也有權享受的產品和服務。然而在今天，只要醫療仍屬于私人品，市場就是比政府更有效的資源配置機制。
醫療和食品的不同之處在于“外部效應”，醫療的社會收益可以大于個人收益。治愈一個非典病人，患者的個人收益是避免了痛苦和病假導致的工資損失，而社會的收益不僅包括了患者的個人收益，并且還因他的康復減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散。在完全市場化的環境中，醫院的收入只反映了個人收益，醫院的收入偏低，醫院僅有治療而無防止傳染的財力，僅有治療而無防止傳染的積極性，醫療防治的供給低于社會最優水平，這時需要政府介入。
必須強調的是，需要政府干預絕不意味著政府主導。在論證了政府干預必要性的同時，“外部效應”也嚴格界定了政府干預的范圍。一般的頭痛腦熱、外科、心腦血管疾病甚至癌癥都沒有什么“外部效應”，市場能夠提供足夠的藥品和服務，無需政府插手。實踐中，世界各國政府和國際衛生組織僅在控制流行性疾病傳播等方面發揮了主導作用，原因就在于這類疾病巨大的“外部效應”。
造成市場失效的最后一個因素是信息不對稱，制藥商比消費者更了解藥物的效力和成本，醫生比病人更清楚手術的實際費用。食品市場上雖然也存在著信息不對稱，但程度有所不同，把握大米的質量比理解藥品的化學方程式要容易得多，米店和消費者之間的信息不對稱問題因此沒有醫療那樣嚴重。信息不對稱會被供應商利用以抬高價格，高價令市場萎縮，例如病人寧可尋找偏方或者求神拜佛，也不去醫院看病，市場不能提供足夠的藥品和醫療服務，市場失效了。
在這里特別需要區分信息不對稱和價格管制下的醫療費用上升，切不可把兩者混為一談。政府規定的藥費和醫療費率有可能低于市場均衡價格，然而經濟規律是管不住的，它一定會頑強地表現自己，以各種各樣的形式繞過或突破價格管制。常為人們所詬病的醫生拿紅包現象，如同計劃經濟年代廣泛存在的黑市一樣，在大多數情況下，就是市場對于價格和工資管制的否定。這樣的費用增加和信息不對稱下的價格虛高在性質上完全不同，與大夫的醫德也沒有多大關系。
信息不對稱為政府干預留出了空間，同時也將政府的職能限制在信息嚴重不對稱的領域中。對于常用和常見藥，消費者已掌握了足夠的信息，政府若進行干預，除了打亂市場的正常運行，難有其他作用。從這點上看，阿司匹林和柴米油鹽確實沒有什么不同，政府不去主導食品的生產，也沒有必要主導阿司匹林等常用藥的供應。公眾不很了解的新藥，才是政府關注的重點。
即便對于新藥，政府干預也并非天然有效的解決方案，因為政府同樣面臨信息不對稱的問題。新藥可以由政府機構主持驗證，也可以交給信譽卓著的民間協會或者醫院，經臨床試用后，再向社會推薦。到底是民間的市場化方案還是政府干預，要看誰的信息成本更小，不存在市場失效時政府就必然有效的定律。民間機構的優勢在于專業人才和專業知識，對新藥的了解一般要超過非專業的政府公務員，能夠更有效地克服信息不對稱。第二，民間機構必須面對市場競爭，而政府就沒有這個壓力。市場的懲罰迫使民間機構認真負責地進行新藥的測試，任何有意或無意的誤導公眾都有可能給它們造成無法彌補的商業損失。
即使在信息不對稱的情況下政府有理由進行干預，“主導”也不是惟一的方式。既然市場失效是由信息不對稱引起的，立法機構可以規定強制性信息披露的要求，由政府監督執行，就像食品出廠必須標明成分和有效期一樣，或者像上市公司的季報和年報制度一樣。因為信息不對稱，政府就要自己管醫院、管大夫、管工資、管價格，其邏輯等同于政府自己經營食品廠，或者政府自己經營上市公司。證券市場上的信息不對稱絲毫不亞于醫療行業，既然以強制性信息披露為核心的監管被證明是保護廣大投資者的有效措施，為什么醫療就一定要政府主導呢？
小結上述的討論可知，政府的職能僅限于具有顯著“外部效應”或者信息嚴重不對稱的個別場合。對于“外部效應”，政府可提供財政補貼，而立法和監管則是克服信息不對稱的有效手段，“政府主導”的說法缺乏經濟學理論的依據，市場能夠比政府更好地解決藥品和醫療服務的供應問題。這一結論的政策含義是不言而喻的：醫療改革的方向不是重回政府主導的體制，而是解除對市場準入、工資和價格的管制，讓市場充分發揮配置資源的作用。
解除管制后，短期內價格可能會上升，但正是高價所帶來的利潤吸引更多的資金和人才進入醫療行業，結果是供給增加，價格回落。我國經濟改革的歷史反復證明了市場消除短缺的神奇力量，例如1978年開始的農業改革，將柴米油鹽的憑票限量供應送進了博物館。1980年代后期，國家解除了對主要生產資料的計劃管制，市場上一度出現鋼材、水泥等產品的短缺，價格上漲，“倒爺”盛行。當時我們并沒有因為企業買鋼難的問題重回政府主導的老路，而是堅持改革，堅持市場導向，很快就實現了主要生產資料的供需平衡。
溫故而知新，當前社會上的“看病難”、“買房難”等問題，和過去的“買肉難”、“買鋼難”的性質相同，都是由供給不足引起，對策應當是開放市場，盡快增加供給。如果一味用行政手段打壓價格，只能阻止更多社會資源的進入，反而抑制了供給。另一方面，人為設定的低價又刺激了需求，供需失衡進一步惡化，消費者將不得不面對更大的價格上漲壓力。
無可否認，在廢除了完全由政府統籌的醫療體制后，低收入階層的確碰到了看病買藥的困難，正像廢除了政府分配公房的制度后，房價超出了他們所能承受的程度一樣。這一部分人的醫療、住房、教育等問題，才是真正需要政府主導予以解決的。實際上，政府在市場經濟中的主要職能之一，就是提供這些市場無法提供的基本社會保障，例如基本醫療保險、廉租房或者像香港那樣的政府公屋，以及由財政資金支持的義務教育。
必須強調的是，市場無法提供基本的社會保障并不意味著市場失效。市場的作用是配置資源，其效率主要體現在經濟領域中；而基本社會保障的實質是收入的再分配，屬于社會目標的范疇。醫療體制改革的復雜性，在于它經濟和社會的雙重屬性，在于增加醫療供給和為低收入階層提供醫療服務雙重任務的交織。這兩類任務密切相關，卻又性質不同，不可混為一談。經濟問題以市場化解決方案為主，而社會責任應主要由政府承擔。市場能夠有效地增加醫療的社會總供給，但不能由此延伸為低收入階層的醫療服務也交給市場。同理，基本的醫療服務靠政府，但不能由此得出政府主導整個醫療行業的結論。
為了推進醫療體制改革，需要進行深入的理論與實證研究。在既無嚴格經濟學理論的論證，又無事實與數據支持的情況下，匆匆忙忙地設計各種各樣的方案，不僅有失學者的嚴謹，而且有可能傷害對于學者來說是最為寶貴的獨立性。方案若成為部門利益的載體，而不是公眾利益的保障，方案就失去了意義，相信無論公眾或政府，都不愿看到這樣的改革設計。
基本教育具有非排除性因此是公共品，而醫療像食品一樣，是典型的私人品。“政府主導”的說法缺乏經濟學理論的依據，市場能夠比政府更好地解決藥品和醫療服務的供應問題。醫療改革的方向不是重回政府主導的體制，而是解除對市場準入、工資和價格的管制，讓市場充分發揮配置資源的作用。 (許小年 中歐國際工商學院教授
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