申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱

單位性質(zhì)

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址

電 話

郵政編碼

法定代表人

職 務(wù)

專業(yè)科室名稱

負(fù)責(zé)人

電  話

工作聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳  真

電子郵箱

原資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)項(xiàng)目及等級(jí)

證書(shū)有效期限

年     月     日至     年     月     日

提交資料

□公安或工商部門出具的變更情況的證明材料；

□單位主管（上級(jí)）部門出具的證明文件即任命決定（復(fù)印件）；□放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)原件。

發(fā)生變更情況：

1.法定代表人變更  □

2.機(jī)構(gòu)名稱變更    □

3.機(jī)構(gòu)地名變更    □

申請(qǐng)變更內(nèi)容：

1.原機(jī)構(gòu)法定代表人：

  變更后法定代表人：

2.原機(jī)構(gòu)名稱：

  變更后機(jī)構(gòu)名稱：

3.原單位地址：

變更后單位地址：

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人：       

（簽章） 

          年    月    日

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：

（公章）              

            年     月    日

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱

單位性質(zhì)

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址

電 話

郵政編碼

法定代表人

職 務(wù)

專業(yè)科室名稱

負(fù)責(zé)人

電 話

工作聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳  真

電子郵箱

原資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)項(xiàng)目及等級(jí)

證書(shū)有效期限

年     月     日至     年     月     日

提交資料

□法人資格證明材料（復(fù)印件）；

□放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)原件；

□取得放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)四年以來(lái)開(kāi)展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作的總結(jié)報(bào)告；

□質(zhì)量管理手冊(cè)和程序文件目錄；

□專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；

□相關(guān)儀器設(shè)備清單；

□計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)（復(fù)印件）；

□省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他資料。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人：       （簽章） 

          年    月    日

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：             （公章） 

            年     月    日