申請機構名稱

單位性質

申請機構地址

電話

傳真

郵政編碼

電子郵箱

法定代表人

職務

聯系人

職務

電話

放射衛生

技術服務

范圍及

資質等級

（一）放射診療建設項目職業病危害放射防護評價（  ）

1.甲級資質□

2.乙級資質□

（二）放射防護器材和含放射性產品檢測（   ）

1.放射防護器材檢測□

2.含放射性產品檢測□

（三）放射衛生防護檢測（  ）

（四）個人劑量監測（   ）

備注：在（  ）或□中打勾

資料清單

（一）法人資格證明材料（復印件）；

（二）申請單位簡介；

（三）質量管理手冊和程序文件目錄；

（四）專業技術人員情況一覽表；

（五）專業技術人員的專業技術職稱證書和培訓考核合格證明（復印件）；

（六）相關儀器設備清單；

（七）工作場地使用證明（房屋產權房產證明復印件或租賃合同復印件）；

（八）計量認證合格證書（復印件）。

申請機構法定代表人：                   申請機構：           

（簽章）                            （公章）

       年    月     日                            年    月     日