盡管農村醫療救助制度已實行了近三年，“不過大部分地區尚未建立持續穩定的籌資機制，”民政部調研發現，“各地醫療救助資金雖列入了預算，但在以GDP為主要指標的政績考核體系下，醫療救助預算實際到位情況并不理想。”
“醫療救助在農村醫療保障網中起到‘兜底’作用，其目的是為那些沒有任何醫療保障的貧困人群提供基本醫療保障。”武漢大學政治與公共管理學院劉玉恩11月25日向《第一財經日報》介紹。
事實上，我國農村醫療保障制度由新農合及農村醫療救助共同構成，但前者面向所有農民，實質是一種社會保險；后者面向農村貧困人群，實質是一種社會福利，也是政府的一種義務。
從衛生部公布的本年第三季度情況看，新農合運行在全國進展很快，參合率達85.96%，年初制定的今年覆蓋全國80%以上縣的目標已基本實現。在籌資方面，中央財政補助及落實情況有明顯提高，第三季度到位經費占本年度已籌資額度的23.23%，而去年同期僅為13.14%。
不過，雖說整體農村醫療保障制度不斷落實，但現實問題亦不容忽視。
“總體上說，新農合受益面還是偏小些，”中山大學公共衛生學院衛生管理系主任陳少賢認為，“新農合應向大病統籌、門診報銷和醫療救助形式相結合方面進展。”
但現實是，“需要醫療救助的人數龐大，納入醫療救助范圍的比例不高。”一份民政部2006年在湖南、云南、上海等七省市進行的城鄉醫療救助調研項目中寫道。
現狀堪憂
劉玉恩與民政部醫療救助的官員一起完成了這項課題的調研和寫作。調研顯示，自2003年實行以來，截至去年，已有87%的樣本縣實行了醫療救助制度。
民政部、衛生部、財政部《關于實施農村醫療救助的意見》要求，農村醫療救助主要針對農村五保戶和農村貧困戶家庭成員實施，及地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。
目前，我國共有農村低保、五保、特困對象3295萬人，這三者占農業人口比例，東部為2.78%，中部為3.17%，西部為5.37%，“越是貧困地區比例越高，新疆和甘肅，已超過10%。”
但如此眾多的需要救助人群，實際被納入救助范圍比例并不高，全國平均為65.64%，中、西部比例更低，還有近一半的貧困人口沒有被納入。
西安交通大學社會學系主任趙文龍副教授的一項調研也發現，作為典型的農業大市，安徽某市農村醫療救助狀況令人擔憂，該市農村近10萬的特殊困難人口中，因病致貧、因病返貧人員約占30%。
11月26日，趙文龍向本報記者介紹，該市三縣一區主要依靠自身財力自定農村醫療救助標準。
而按民政部文件規定，醫療救助資金籌集渠道各有不同，村醫療救助資金主要由上級財政撥款、地方配套、彩票公益金及社會捐助等渠道。但該市“目前救助資金僅僅依靠財政撥款，地方配套資金幾乎沒有，社會捐助等渠道無從著落”，趙文龍說，“這樣，該市的籌資渠道很不通暢。”
醫療救助門檻也偏高。“目前各地確定的救助起付線過高，救助封頂線又偏低，個別縣對除五保戶以外的其他救助對象規定了5000元的起付線，對除五保戶、特困戶以外的救助對象規定了1萬元的救助起付線。”趙文龍說。
“如此高的起付線，一般農村醫療開支達到這個標準的少之又少，即使有些居民醫療開支能達到起付線，但過低的救助比例與封頂線，使農村醫療救助的功能受到削弱。”趙文龍說。
同時，調研還發現，醫療救助政策基礎薄弱，該市農村醫療政策像其他地區醫療救助一樣，還處在剛起步階段，尚無立法和具體實施的行政法規，也缺乏統一政策要求的醫療救助計劃。
“三縣一區的農村醫療救助工作均由民政局救災辦公室代替，有的縣救災辦公室只有1～2名人員，要負責好救災救濟、農村特困救助、城市低保、農村醫療救助等多項工作，力不從心。”趙文龍說。
籌資渠道不暢
那么進行農村醫療救助的難點何在？調研發現，最主要的是資金嚴重匱乏。當前農村醫療救助資金主要來自地方政府財政預算和中央財政轉移支付，但各級政府具體籌資責任并沒有明確。
盡管農村醫療救助制度已實行了近三年，“不過大部分地區尚未建立持續穩定的籌資機制，”民政部調研發現，“各地醫療救助資金雖列入了預算，但在以GDP為主要指標的政績考核體系下，醫療救助預算實際到位情況并不理想。”
劉玉恩向記者介紹，從財政流向來說，縣級財政很困難。由于分稅制問題，農村醫療救助實際上與地方財政實力有很大關系，“中央和地方資金配套實施救助，地方沒有辦法拿出。”
更為典型的是，“醫療救助預算常被其他預算擠占，缺乏持續穩定的籌資機制，且醫療救助資金安排受主要領導影響較大，缺乏制度性的‘硬’約束。”劉玉恩強調。
從民政部去年調研資料看，全國共有一半以上資金來自于縣級財政。“在分稅制財政體制下，中、西部地區縣級政府財政狀況并不寬裕。所以，隨著醫療救助覆蓋面的進一步擴大，中西部縣級財政壓力也將越來越大。”劉玉恩認為。
除了各地籌集醫療救助資金壓力大，更為關鍵的問題是缺乏科學的資金測算方法。而在缺乏科學資金測算方法前提下，各地為了不使資金超支，總是制定各種控制資金方法。
不論東部富裕省還是西部貧困省，都設置了比較嚴格的控制資金使用方法：設置救助起付線、封頂線和補償比例。
總體來看，“起付線”過高，在全國31個省區市中，“起付線”超過800元的省有7個，超過400元的省有19個；與此同時，大部分地區“封頂線”也過低，“各省份封頂線算術平均值為5263元，個別地方甚至只有1000～2000元，且以家庭為單位全年累計。”
“不合理的資金控制方法，最終使得救助資金大量結余。許多地方醫療救助資金使用比例不到50%，”劉玉恩說，“本來各地安排的救助資金數量有限，再加上較低的使用比例，這樣就使醫療救助發揮作用有限。”
同時，“為了減少工作量，一般都規定申請救助周期，有的規定為一年，有的為一個季度。”這也就意味著，對救助對象而言，必須先墊付全部醫藥費用，到季度末或年末再申請醫療救助。
“事實上，對于這些貧困人口而言，他們幾乎是絕對貧困，無力先行支付醫藥費用，”劉玉恩說，“結果，就會出現救助對象因無力墊付醫藥費用，最終選擇不去就醫。”
不過，盡管有這樣那樣的運行機制問題存在，但劉玉恩認為：“各級政府應該承擔的責任目前還很不清楚，另外醫療費用需求也很難衡量，但如果體制理順的話，人力、物力還是會有一定的保障。”
補償與協調機制仍未到位
根據趙文龍的調研，富裕農村和貧窮農村在對民生關注上，各個地方表現也不一樣。
“農村醫療救助上下各級應該出一部分，但到底比例是多少，是不清楚的。”趙文龍說，有財力的縣，推動力強一些，醫療救助結果會好；但有些地方，政府認為僅是一項工作，不得不做而已。
調研發現，能否享受到醫療救助與救助病種范圍直接相關，并涉及到具體補償比例等。目前，各地救助范圍各式各樣：“有只救助大病的；還有只救助住院的；有只救助常見病的；還有既救助大病又救助常見病的。”
同時，確定大病、小病的方法也各不相同。“有的按醫藥費用來確定，有的按是否住院來確定，還有的甚至按住院天數來確定。”劉玉恩介紹，“絕大部分地方規定只對重大疾病進行救助，對常見病、慢性病進行救助的比較少，如上海和陜西寶雞將慢性病納入救助范圍，云南昆明五華區將門診納入了救助范圍。”
而“納入救助范圍的重大疾病種類很有限，大部分地區只規定5～8種重大疾病，個別地方規定重大疾病相對較多，如陜西寶雞達到了25種，廣西靈山達到了15種”。
但農村地區，救助戶所患疾病大多為常見病、多發病，病情不足以達到住院程度。
同時，醫療救助需要財政、醫藥、衛生等部門在資金、技術等方面支持，但受制于當前部門之間界限，各部門溝通與協調不夠。
“大部分地區農村醫療救助工作還僅是民政部門一家單打獨斗，沒有建立政府領導、部門配合的管理機制與運行機制。”民政部調研顯示。
不僅民政、衛生等部門在通過多種形式開展醫療救助工作，且許多社會團體也在開展醫療救助工作，但各部門、團體之間溝通和合作非常不足，常是各忙各的，沒有充分發揮部門聯合、資源優化的整體功效。
“結果，一方面重復救助，部分人享受到多次救助；另外一方面，許多人享受不到任何救助。”劉玉恩說。
盡管農村醫療救助已實施了近3年時間，但絕大多數省市還剛剛建立醫療救助制度，實際的醫療救助工作還尚未大規模開展。
“因此，從目前到今后一段時間內，將會有大量基礎調研、摸底和審核、復核工作，不僅工作量大，且又牽涉到很多醫學知識，專業性強。”調研發現，“大部分地區沒有設置專門的管理機構，也沒有配置專門的工作人員，工作人員是從其他部門抽調過來的，或由人兼任。”(來源：第一財經日報 季譚)
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