——專訪“藥品招標采購第一人”李憲法
藥品價格過高、群眾“看病貴”一直是社會關注的熱點之一。
繼去年四川、廣東等省開展藥品掛網采購后，近日，總后衛生部組織的藥品采購也開始掛網進行。而近期舉行的“中國藥品流通改革與發展高層論壇”上，衛生部規劃財務司副司長王玉洵有關“衛生部打算加快推進以政府為主導、以省為單位的網上藥品集中招標采購”的發言，更被業內人士解讀為：以往的“藥品集中招標采購”行將終結，新的“網上集中采購”模式將正式推行。
自2001年實施以來，藥品集中招標采購制度無時無刻不伴隨著爭議。那么，這項制度是如何產生的？爭議的癥結何在？是去還是該留？“網上集中采購”是否代表改革的方向？《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)專訪了被稱為“藥品招標采購第一人”的中國人民大學醫藥物流研究中心副主任李憲法。
早在6年前，李憲法就參與了醫院藥品集中招標采購政策及方案的制定工作，并多次參與國家有關醫藥流通改革方案的調研與制定。近年來，他一直對藥品集中招標采購的實施情況進行追蹤調研，對其中的經驗、教訓已頗具心得，并為此撰寫了幾十萬字的專著。他向《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)詳述了藥品集中采購制度從試點、推廣到被異化的全過程。“藥品集中招標采購這項改革的方向是正確的，應該繼續堅持，但需要進一步完善和規范。”李憲法說。
輝煌的起點
“我國公立醫療機構對藥品集中采購的探索始于1993年，河南省衛生廳是首開先河者。”李憲法告訴《中國經濟周刊》。當時，李憲法就供職于河南省衛生廳，分管藥品和醫療器械采購管理工作。
據李憲法介紹，當時藥品流通秩序十分混亂，為了降低醫院采購成本，杜絕假劣藥品進入醫院，糾正藥品購銷環節中出現的“吃回扣”等不正之風，河南省衛生廳決定實行醫院藥品集中采購。
1992年末，制定藥品集中采購具體政策的任務落到了李憲法的肩頭。經過調研，李憲法認為，種種問題的根源在于計劃經濟時代公立醫院分散的藥品采購制度，已難以適應市場經濟體制的要求。
“在計劃經濟時代，是賣方市場，但到了市場經濟時期，變為了買方市場，藥品銷售競爭日漸激烈。為了搶占市場，‘回扣’成為了藥企促銷的有力工具。而另一方面，藥品采購權又掌握在醫院手里，隨意性很大，難以形成有效監督制約。”李憲法說。他認為，只有建立一種公開透明的采購機制，才能制約藥品購銷中的不正之風。于是，一個變“暗扣”為“明扣”，實現醫院藥品經營利益最大化的藥品集中采購制度，在河南省衛生廳逐漸成型。
1993年3月，河南省衛生廳決定在省醫療機構中試行藥品集中定點采購。“由于當時沒有《招標投標法》，我們采用了公開遴選的辦法，把河南省內7家規模較大的藥品企業確定為‘定點企業’，規定省直醫療機構只能在定點企業采購藥品，這樣就可以把定點企業的采購批量做大。而定點企業則承諾按薄利多銷的原則，加大對醫療機構的折扣讓利。因為零售價格不變，醫療機構可以從中獲得比以前更多的利益。”李憲法介紹說。
藥品集中定點采購試行的前兩年，收效非常顯著。李憲法回憶說，這項制度讓醫院的藥品折扣讓利率由5%提高到了20%，給醫院帶來了相當可觀的收益。河南省衛生廳紀檢組經過專項檢查，認為該制度有利于遏制藥品購銷中的不正之風，實現醫院藥品采購利益的最大化，應該大力推行。1995年，河南省的藥品集中采購試點受到衛生部表彰，也吸引了十幾個省、市的衛生行政主管部門前來河南考察。“到1998年底，衛生部開始調研、制定醫院藥品集中采購政策，準備把這項政策正式在全國范圍內推行。” 李憲法說。
2000年，衛生部開始對藥品集中采購工作進行試點，李憲法被借調至衛生部衛生經濟研究所，參與相關政策起草工作。2001年11月，政策框架形成，衛生部開始會同有關部門，在全國范圍內推行藥品集中招標采購制度。
好制度卻被異化
但是，就在衛生部推行藥品集中招標采購制度的同時，原國家計委（現已被撤消，其職責并入國家發改委）也推行了一項降低藥品定價的新政—“順加作價”，兩項政策同步實施。“正是‘順加作價’政策的推行導致了藥品集中招標采購走向‘異化’，從某種意義上說，自‘順加作價’開始實施，真正意義上的藥品集中招標采購已經壽終正寢了。” 李憲法說。
據李憲法介紹，藥品集中招標采購政策的本意是轉換采購模式，實現藥品采購的專業化、社會化、信息化，建立與市場經濟相適應的采購制度。同時降低醫院的藥品購進價格，增加醫院的藥品差價收入。
比如一盒青霉素針劑的最高零售限價是1元，批發價是0.8元，醫院通過集中招標采購，可以0.6元的價格購進，購銷差價為0.4元，比未集中招標采購前多獲利0.2元，這樣醫院就有參與集中招標采購的動力。
“但是，‘順加作價’把這套方案打破了。”李憲法說，簡單地說，“順加作價”就是將醫院銷售藥品的加成率限定在一個確定的“流通差價率”上，其計算公式是：集中采購的藥品零售價格＝中標價×（1＋規定的流通差價率）（現行“流通差價率”為15%）。仍以一盒青霉素針劑為例，按照上述公式，該藥新零售價＝0.6元×（100%+15%）=0.69元，醫院的利潤為0.6×15%=0.09元（或0.69-0.6=0.09元），遠低于之前獲利的0.4元。
“‘順加作價’要求低進低出、高進高出，因為醫院的差價率是固定的，其利潤隨中標價的提高而提高，這在客觀效果上造成了醫院不得不靠提高藥品采購價格或者使用高價藥來獲利，這與當初藥品集中采購降低藥品采購價可謂南轅北轍，水火不同爐。” 李憲法說，“順加作價”將藥品集中招標采購逐步異化為“二次限價”，使得藥企、醫院和流通企業形成利益共同體，于是都開始反對招標采購。
掛網采購也不能被異化
由于藥品集中招標采購在實施過程中被異化，加上老百姓“看病難、看病貴”的問題越來越突出，從2005年起，以糾風部門主導的國家相關部門對原有的藥品集中招標采購政策進行了調整。
“那次調整的主要目的不再是轉換采購模式，而是為了降低虛高的藥價，治理醫藥購銷中的商業賄賂，減輕患者的醫藥費用負擔，其基本原則也從以前的‘質量優先，價格合理，不保證最低價格中標’，轉變為‘質量保證，價格合理，淘汰報價偏高的藥品。”李憲法介紹，經過模式調整后，出現了以“掛網限價競價”為特點的“四川模式”和“廣東模式”。
2005年4月，四川省實施“掛網限價競價”，也就是政府把統一采購的藥品信息掛在互聯網上，制定出采購藥品的最高限價，接受這個最高限價的企業入圍，不接受這個最高限價的企業出局。
廣東省的掛網采購從2006年10月開始，具體做法與四川基本一致，但取消了仿制藥品生產企業報價的最高限價，由生產商直接上網公開競價，報價截止時按規定比例淘汰價格偏高的藥品。
“廣東、四川掛網招標模式，說到底就是以省為單位進行的網上藥品 ‘二次限價’。他們并不是真正意義上的藥品集中采購。”李憲法說，真正意義上的藥品集中采購制度是由統一招標/競價、統一配送、統一結算構成的一個整體。
“廣東、四川掛網招標模式實現了統一采購嗎？我認為沒有。企業的所謂中標，并不是和醫院真正成交，而只是獲得了一張可以和省內醫院交易藥品的門票。”李憲法說，“比如我中標了，在廣東那么大的范圍內哪家醫院買我的藥，買多少我都不知道。要想把藥賣出去，就必須進行二次公關，二次促銷。”
統一結算的問題就更嚴重了，“不管政府部門怎么三令五申地強調，收效還是不大。如四川等地規定醫院應在藥品到貨60日內結算貨款，但是全國各地平均的結款時間卻是5至6個月。”李憲法說。
在李憲法看來，目前在國內真正做到網上集中采購的只有上海市閔行區。2005年，閔行區開始進行網上集中采購的模式探索，實行全區統一遴選物流配送企業、統一進行成交確認和合同訂立、統一進行訂單處理、統一進行貨款結算。在上海市以市為單位政府主導的招標限價的基礎上，閔行區實現了真正意義上的統一配送和統一結算。同時，對醫療機構實行收支兩條線管理，以財政專戶方式建立了結算準備金制度；對全區醫療機構的藥品差價收入進行二次分配，改變醫療機構的藥品收支運行機制，切斷了藥品銷售和醫療機構之間的直接經濟利益聯系，走出了一條以網上藥品集中采購為主要實現方式的醫藥分開之路。（記者 許浩）
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