市社保基金管理局負責人詳解《深圳市社會醫療保險辦法》六大政策調整
勞務工醫保提高低保戶可獲補助
首次亮相的《深圳市社會醫療保險辦法》對我市的醫療保險政策具體有哪些方面的修改？記者昨天在論證會現場采訪了市社保基金管理局局長袁建勇。他介紹說，根據《辦法》征求意見稿，與廣大參保人息息相關的政策調整主要包含在6個方面。
醫保中斷后有望“續上”
按照現行的醫療保險政策，醫療保險中斷后參保人停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，再次參保后重新開始計算繳費年限。但《辦法》征求意見稿規定了有關參保中斷期間年限合并計算的解決辦法，醫療保險中斷有望“續上”。
《辦法》規定，參保人因工作變動，連續參加本市基本醫療保險三年以上的參保人，在一個醫保年度內連續中斷3個月內的，重新繳費后其中斷前后的連續繳費年限可合并計算；中斷超過3個月的重新計算繳費年限。
對此，袁建勇解釋說：“比如說一到五月份我在繳費，六月份我沒有工作，七月份和八月份在找工作，這三個月沒有繳費，到了九月份我才找到工作，又在繼續繳費了，那么我這個參保年限就只扣除這三個月計算，假設我已經繳了兩年費，按原來的規定如果出現這三個月的中斷，就意味著我那兩年的參保年限歸零了，但按照現在的辦法，那兩年還是計算，只不過這三個月沒繳費的會從中扣除，這樣對參保人比較公平，也比較好解決在工作變動的情況下市民的參保問題，以消除對參保人的不利影響。”
住院醫療保險增加“門診待遇”
除了規定有關參保中斷期間年限合并計算的解決辦法外，《辦法》對醫療保險費的征集辦法進行了較大修改，提高單位或市社保機構為綜合醫療保險參保人繳交的醫療保險費劃入個人賬戶的比例：綜合醫療保險醫療保險費，個人繳交的部分全部計入個人賬戶；用人單位或市社會保險機構繳交的部分，25周歲（不含35周歲）以下的在職參保人，35％計入個人賬戶；35周歲以上45周歲（不含45周歲）以下的在職參保人，45％計入個人賬戶；45周歲以上的在職參保人，55％計入個人賬戶；70周歲（不含70周歲）以下的退休人員，按照不同情況分不同比例計入個人賬戶；在原有基礎上增加了5％計入個人賬戶的比例，還增加了對70周歲（不含70周歲）以上的退休人員的75％計入個人賬戶的規定。
參加住院醫療保險的在職人員增加個人繳交部分。在職人員的基本醫療保險費繳費標準由原來的用人單位按繳費基數的0.8％繳交，修改為由用人單位按繳費基數的0.6％繳交，個人繳交0.2％，總的繳費比例保持不變。另外，給住院醫保參保人增加門診待遇。在住院醫療保險繳費標準不變的情況下，每人每月從住院醫療保險費中劃出6元建立門診統籌基金，1元劃入門診調劑基金。
袁建勇解釋說，對于目前僅參加保住院的住院醫療保險的上百萬參保人來說，現在交27塊錢，也就是按照市平均工資1％交的住院醫療保險，它只有住院待遇，沒有門診待遇，這次我們在這個辦法里面增加了他們的門診待遇，他們也可以拿出一部分錢來，參照勞務工醫療保險的辦法，綁定在社康，以解決其門診問題。
健康體檢及意外傷害納入醫保支付范圍
此次醫療保險辦法修改后，參保人的醫療保險待遇將有較大調整：設置了住院起付線，取消地方補充醫療保險統籌基金“封頂線”，將健康體檢和預防接種納入個人賬戶支付范圍，將因本人過失造成的意外傷害（工傷除外）納入基本醫保基金支付范圍。
根據《辦法》，綜合醫療保險、住院醫療保險參保人住院期間醫療保險待遇進行了調整。取消地方補充醫療保險統籌基金“封頂線”，對連續參保6年或以上的地方補充醫療保險基金不設最高支付限額。設置了住院起付線，規定醫療保險住院起付線為：市內一級及以下醫院100元，市內二級醫院200元，市內三級醫院300元，非本市醫院400元。
袁建勇介紹，設置起付線的好處在于引導參保人向基層醫院住院，充分合理的利用醫療資源，對真正有大病的人其醫療費用的報銷不會受到影響。而在對綜合和住院醫療保險參保人設置住院起付線的同時，對其住院報銷比例提高了2％（乙類藥品的，在職人員92％列入統籌基金記賬范圍，退休人員記賬97％），使其原享受的待遇不受影響。
個人賬戶的使用也進行了調整。降低個人賬戶支付定點醫療機構自付費用和在定點藥店購非處方藥的門檻，由原來的個人賬戶積累額達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資的改為1個月；將健康體檢和預防接種納入個人賬戶支付范圍，規定參加綜合醫療保險的達到法定退休年齡人員由地方補充醫療保險基金按每人每年240元的標準將健康體檢和預防接種的費用劃入個人賬戶中。在職人員，要求其個人賬戶積累額需超過市上年度在崗職工一個月平均工資，可以用于支付健康體檢和預防接種費用。綜合醫療保險參保人的個人賬戶有結余的，可以為其子女繳納參加少兒醫療保險的保險費。
另外，因本人過失造成的意外傷害（工傷除外）也納入基本醫保基金支付范圍。將因工作原因、他人責任、本人故意行為、違法行為造成的傷害，排除在基本醫療保險保險范圍。
個人賬戶和共濟基金之間的通道也取消了。按照現行辦法，個人賬戶用完后的“自付段”由統籌醫療基金按比例支付。新辦法調整為參保人患門診特定病種的，其發生的基本醫療費用由醫療保險統籌基金按規定限額支付。設立門診特種病，比如高血壓、哮喘等等常見病、慢性病，現行辦法看門診全額由個人賬戶出，修改后，像這樣一些特種病，看門診的時候90％由統籌基金來支付，10％由個人賬戶支付，就真正解決了長期需要看門診的慢性病患者的治療問題。
勞務工參保人急診門診費用報銷比例將提高
目前我市勞務工醫療保險運行良好，參保人數已達到近366萬人。此次修改了勞務工醫療保險費繳交標準，并提高勞務工醫療保險待遇。
勞務工醫療保險費由原來的用人單位繳交8元，個人繳交4元，修改為以本市上年度在崗職工人工月平均工資為繳費基數；按繳費基數的0.45％繳交，其中用人單位按繳費基數的0.3％繳交，個人按0.15％繳交。
勞務工醫療保險待遇將提高：勞務工醫療保險藥品目錄按廣東省基本醫療保險的藥品目錄執行；勞務工醫療保險參保人住院起付線在原標準基礎上降低100元；住院期間使用規定范圍內的藥品列入記賬范圍的比例在原標準基礎上提高12個百分點（最高不超過100％）；大病門診治療費用的支付比例在原標準基礎上提高了20個百分點；提高了住院期間床位費限額。
同時，勞務工醫療保險參保人急診門診費用的報銷比例將提高，參保人在非結算醫院及其下設的醫療機構發生急診醫療費用由基金支付費用的比例在原標準基礎上提高20個百分點。另外，各保險形式間轉換的年限折算也有了新規定，規定了勞務工醫療保險轉到綜合醫療保險時其連續繳費年限6年折算為1年、轉到住院醫療保險為2年折算為1年。
醫保向社康、向基層醫院傾斜
袁建勇介紹說，此次醫保改革還有一大特點就是突出向社康、向基層醫院傾斜。
他說，參保人如果用綜合醫療保險到社康看病，100元錢，個人只需出70元錢，30元錢是報銷，我們鼓勵這些人到社康，同時我們這一次又在綜合醫療保險里邊設立了一個比較低的起付線，一級醫院100元錢起付線，二級醫院200元錢起付線，三級醫院300元錢起付線，三級醫院、市外醫院400元錢起付線，這個起付線的設置，實際上主要目的就在于引導小病、小的住院在一級醫院、二級醫院，而不是都擠向大醫院。
嚴處亂借亂用社保卡
我市目前有1.5萬余低保戶，醫療費用也是他們的一項負擔。對此，《辦法》對自付金額較高的低保人員給予基本醫療補助。低保參保人在一個醫療保險年度內，其個人門急診自付的社會醫療保險目錄范圍內醫療費用超過1000元的，超過部分報銷50％；其個人住院自付的社會醫療保險目錄范圍內醫療費用超過1000元的，超過部分報銷70％。
對于亂借亂用社保卡的行為，《辦法》也做了規定：參保人將本人的勞動保障卡轉借他人使用，造成醫療保險基金損失的，市社保機構有權向該參保人予以追回；同時，自社保機構做出處理之日起1年內，該參保人不得享受醫療保險待遇。 (記者楊麗萍)
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