基本信息表

依托單位名稱

組織推薦部門

負(fù)責(zé)人

職務(wù)

聯(lián)系人

職務(wù)

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國際科技合作

管理人員

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專職人員

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專職人員

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聯(lián)系電話

機(jī)構(gòu)類型

 ¨科技園區(qū)   ¨科研院所   ¨高等院校   ¨企業(yè)   ¨科技中介機(jī)構(gòu)   ¨其他

研發(fā)類型

 ¨基礎(chǔ)研究   ¨應(yīng)用研究  ¨產(chǎn)業(yè)化

所屬專業(yè)領(lǐng)域

學(xué)科

方向

申請國合基地名稱

 申請國合基地類別

¨國際創(chuàng)新園  ¨國際聯(lián)合研究中心 ¨國際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心¨示范型國合基地

機(jī)構(gòu)情況簡介

（包括研究領(lǐng)域、研究實(shí)力、成果影響等，限800字）

近5年承擔(dān)科技部國家國際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目、其他資金渠道的國際科技合作項(xiàng)目及國家科技計(jì)劃項(xiàng)目情況

（分行撰寫，包括項(xiàng)目名稱、編號(hào)、經(jīng)費(fèi)投入、執(zhí)行時(shí)間、承擔(dān)單位；如沒有請寫“無”，下同）

近5年取得的主要國際科技合作成果（并評述合作成果的重要價(jià)值和意義，限800字）

簡述近5年在引進(jìn)頂尖人才和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)方面的主要工作（限200字）

【備注：申請國際技術(shù)轉(zhuǎn)移中心的機(jī)構(gòu)本欄請?zhí)顚憽皺C(jī)構(gòu)從事國際技術(shù)轉(zhuǎn)移工作的主要情況”】

簡述國際科技合作的目標(biāo)與管理方式

（限400字）

簡述在所屬專業(yè)領(lǐng)域和區(qū)域國際科技合作方面發(fā)揮的引領(lǐng)示范作用

（限400字）

主要合作方式

（可多選）

01人員交流互訪；02引進(jìn)國外人才；03聯(lián)合培養(yǎng)人才；04技術(shù)轉(zhuǎn)移；05信息資料交流；06合作研發(fā)；07 設(shè)立聯(lián)合研發(fā)機(jī)構(gòu)/平臺(tái)/網(wǎng)絡(luò)08其他（請注明）

國外主要合作伙伴

國別

機(jī)構(gòu)名稱（中英文，具體到科研機(jī)構(gòu)實(shí)體、大學(xué)院系，企業(yè)）

簽署的科技合作協(xié)議名稱、時(shí)間、有效期及主要內(nèi)容（如未簽署協(xié)議請注明）

國外合作伙伴的技術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)勢

（限400字，分行撰寫）

國外合作伙伴的投入及合作機(jī)制（限400字，分行撰寫）

依托單位意見：

                      單位負(fù)責(zé)人（簽章）：                 （單位公章）

                                                        年    月    日

組織推薦部門意見

 組織推薦部門

聯(lián)系人

電話

組織推薦部門的投入或支持措施

（限400字）

組織推薦部門意見：

             部門負(fù)責(zé)人（簽章）：                             （單位公章）

                                                                         年  月  日