健康保險

美國健康保險主要由政府健康保險和商業健康保險兩個部分組成（表-美國健康保險體系概覽）。在2014年65歲以下人口中，商業健康保險覆蓋率約為63.7%，政府健康保險覆蓋率約為23%，無保險人口約為13.3%（圖-2014年美國65歲以下人口健康保險覆蓋率（%））。而2014年，33.9%的個人健康支出由商業健康保險支出，22.7%由Medicare支出，17.4%由Medicaid支出，患者自付費12.9%，剩余的支出來自其他類型保險和計劃。

表-美國健康保險體系概覽

注：本圖數據為65歲以下非機構人員（civil noninstitutionalized population）健康保險覆蓋率。2014年美國總人口為31886萬，65歲以上人口為4591萬，65歲以下總人口為27295萬人；65歲以下非機構人員為26797萬人，機構類人員為498萬人。在政府健康保險中，Medicare的目標人群為65歲以上人群和殘疾人，2014年Medicare的參保人數為5380萬人；Medicaid的目標人群主要是65歲以下貧困人群，其非機構人員健康保險覆蓋率為19.6%。

圖-2014年美國65歲以下人口健康保險覆蓋率（%）

美國政府提供的健康保險

美國政府提供的健康保險有多種類型，這里主要介紹其中的兩個計劃：醫療照顧計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid）：

醫療照顧計劃（Medicare）

Medicare是美國聯邦政府于1966年開始實施的國家健康保險計劃，旨在為已經繳納過工薪稅（payroll tax）的年滿65歲的美國公民，以及被社會保障局認證為殘疾人或患有晚期腎病、肌萎縮側索硬化癥的病人（年齡小于65歲）提供健康保險。Medicare的資金來源為醫院保險信托基金（Hospital Insurance Trust Fund）和輔助醫療保險信托基金（Supplementary Medical Insurance Trust Fund）。Medicare包括四部分，分別為住院保險（Part A Hospital Insurance）、補充醫療保險（Part B Medical Insurance）、醫保優勢計劃（Part C Medicare Advantage Plans）以及處方藥計劃（Part D Drug Plans）。其中，住院保險部分是強制性的，所需資金通過政府征收的工薪稅來籌集，所有雇主和雇員各交納工資總額的1.45%，以支持住院醫療保險的資金需求。

醫療救助計劃（Medicaid）

Medicaid是為那些收入和資產不足以支付其健康保險的所有年齡段居民提供的政府保險計劃。Medicaid的經費來源主要是州政府，聯邦政府通過醫保和醫助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）提供配套資金。在聯邦政府的指導下，各州政府制定本州的醫療救助計劃并負責具體實施，包括貧困線和資產標準的設定以確定申請人資格，保險涵蓋的醫療服務范圍，醫療費用報銷水平等。州政府每年審核參保人的收入和資產狀況，以確定是否保留其投保資格。Medicaid可提供包括住院和門診服務、醫療化驗檢查、母嬰保健、預防醫療、家庭護理等各種日常生活需要的健康服務，且各州的醫療保障不盡相同（Roemer，1982）。

美國商業健康保險

美國的商業健康保險主要包括三類：非營利性商業健康保險、營利性商業健康保險和管理式健康保險計劃（張奇林，2005；李超民，2009）：

非營利性商業健康保險

藍十字（Blue Cross）和藍盾（Blue Shield）醫保組織由藍十字藍盾醫保聯合會（雙藍聯合會）和39家獨立經營的藍盾藍十字地區醫保公司組成，創立于20世紀30年代，是美國目前最大的非營利商業健康保險公司。藍盾由醫生組織（美國醫療協會）發起，成立了全美藍盾計劃協會，開展醫療保險服務，承保范圍主要為醫生出診費用保險和手術費用保險。藍十字由醫院組織（全美醫院協會）發起，成立了全國性的藍十字協會，承保范圍主要為住院醫療服務。

營利性商業健康保險

營利性商業健康保險主要包括以下三類：一是團體健康保險，根據法律規定，雇主必須為符合參保條件的員工購買團體健康保險。二是補充健康保險，承擔主要保險產品所不能保障的一些醫療費用風險，對健康保險的起付金額（或稱免賠額，Deductible）、最高封頂線以及不予承保的某些疾病提供補充或替代的保障。三是個人健康保險，指個人直接從商業保險公司購買健康保險產品（侯宗忠等，2009）。

管理式健康保險

管理式醫療出現于20世紀60年代，起初是為了提高醫療服務的質量和效率，并提供預防保健服務，后來發展成為以控制醫療費用為主要目的的一種醫療保險模式。典型代表有健康維護組織（HMO）、優先選擇提供者組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）和服務點集合（POS）等。到2008年，管理式醫療在美國健康保險市場中的市場份額已超過60%。

醫生的培養和管理

在美國，一名成功的專科醫生往往需經歷以下幾個過程：普通的本科教育—醫學院醫學生教育—住院醫師培訓—專科醫師培養—晉升專科主治醫生—成為某一醫院的正式雇員，前后約需15年時間。美國學生獲得大學本科學士學位，并通過美國醫學院入學考試，可申請到醫學院就讀。醫學院畢業獲得醫學博士學位后，可參加美國執業醫師執照考試。住院醫師培訓需要3~7年，專科醫生培訓需要3～5年，并通過相應考核（王曉陽，2007；劉濱等，2007）。

美國醫師執照由各州政府頒發。執業醫師每隔1～3年須向州醫學委員會提供行醫情況報告，每隔10年還要通過又一輪的資格考試，才能繼續獲取醫師執照。美國提倡醫師終身繼續教育，執業醫師每年必須取得相應的繼續醫學教育學分（陳天輝等，2002）。

美國醫生大致有三種行醫方式：其一，自主行醫，指在私人診所行醫和與醫院建立合同關系行醫。其二，醫院雇傭。其三，合伙人制集體行醫。