3 扭曲的流向
雖然衛生總費用投入絕對數在逐年增加，體現在分配中，2005年醫院費用占到65.09%，但具體到每所醫院，公共財政支出占醫院收入比重卻不大。
劉國祥研究發現，由于公共財政補償不足，自身補償就成為醫院補償主渠道，從功能上說，醫院費用構成包括不含藥品收入的醫療服務收入(即醫生勞務、檢查、化驗等)和藥品收入兩部分。
2005年，醫療服務收入占醫院費用的一半左右。但這一部分費用，大多由檢查、化驗獲得，主要原因是醫院為擴大業務，紛紛上設備。因缺乏對工程項目的市場調查，增加了醫療成本。而為收回成本，提高設備使用率，醫院又擴大檢查、化驗適用范圍。
與此同時，純醫生勞務所得收入較少，因物價等原因，體現技術價值的掛號費、住院費、手術費等收費標準并不能反映醫生勞務價值，也就是說在藥價高漲的同時，醫療工作者的價值卻遠遠落后了。
藥品收入占了醫院費用的比例更高一些，2005年全國藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫院費用的57%～62%，最高為1991年，達62%；目前，雖然國家加大了對醫院“以藥養醫”的監管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國家規定的占醫院費用15%的要求。
不過，“即使藥品收入占到醫院費用的80%左右，除去國家規定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫院只是‘過路財神’，”衛生部醫政司原司長于宗河對記者粗略計算，全國衛生總費用2004年達7500多億，而整個醫藥體系(包括藥廠、流通領域藥企、零售藥品企業)一年產值是3370多個億。
“如果衛生總費用80%是用在醫院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫院創造的收入。”于宗河分析道。
同時在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現逐年遞增趨勢，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2005年的20%左右。
“這是由于看病費用高，醫院和零售藥店之間有差價，所以一些常見病和慢性病采取自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增。”劉國祥分析。
他指出，衛生總費用快速上漲，原因之一是衛生機構在提供衛生服務時，通過多開檢查單、化驗單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費用最終還是攤到居民個人衛生支出費用中。
這也是我國衛生服務補償政策和價格政策之間存在不合理所致，“為了控制衛生費用不合理增長，必須調整衛生機構不合理收費結構，實施醫藥分業管理政策。”劉國祥說。
即使衛生總費用落實到醫院費用分配層面，但不同層級醫院，所獲得費用的比例也有很大不同。衛生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫院所占衛生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫院、鄉鎮衛生院占衛生費用比重均有明顯下降，特別是鄉鎮衛生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。
而從財務體制上看，政府向醫療機構的衛生資金分配通常以單位的需要為標準，而非具體項目需要，這樣加深了資金運行體制的問題。
“面對這樣的總費用流向，一方面要繼續提高總費用水平，這是個發展概念，當然政府、社會和個人承擔比例應該更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫療衛生體制上根本解決，就無法扭轉這樣的不合理資金流向。”一位研究者對記者說。
4 公共衛生機構資金匱乏
而在公共資金短缺的情況下，資源配置和使用缺乏有效性，導致衛生資源過多地流向城市大醫院，但公共衛生機構和基層衛生機構資金匱乏，引起城鄉之間、地域之間、預防與治療之間資源配置不平衡。
衛生部一位官員曾這樣比喻：如果河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來，不如建設一個圍欄，防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多，但總體比較而言，費用肯定是低的。
但目前我國體現在衛生總費用分配上的公共財政投入轉折方向并不明顯。
“公共衛生機構所占衛生總費用比重先呈下降趨勢，之后逐年上升，2005年達7.87%。”衛生總費用報告顯示，城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院只占衛生總費用的7.03%。
同時在公共衛生機構費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛生機構職能錯位，過度依賴有償服務，導致公共衛生服務提供不足。”報告說。
近年來，盡管我國加大了對社區衛生服務機構的投入力度，但由于政府籌資責任不清，影響了社區衛生服務機構的生存與發展；而多數鄉鎮衛生院生存還有困難，公共財政支出僅占其收入的15.6%。
劉國祥分析，公共衛生服務的性質決定了公共衛生部門資金來源的主渠道應該是公共財政投入，“而不是公共衛生部門在提供公共衛生服務時的業務收入，這樣才能使得它在提供衛生服務時，注重的是社會效益而不是經濟效益。”
他說，要想使公共衛生發展，就必須改變目前政府投入方式和投資結構，加大公共財政投入力度。
“都說醫療機構所占衛生總費用比重比較高，公共衛生所占比重較低，”萬泉解釋，“當然，醫療機構肯定占衛生總費用大頭，但它達到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒有一個合適標準。”
不過一般認為，衛生總費用大頭用在防疫上，社會效益會比較高，預防經濟成本比治療經濟成本要低一些，萬泉說。
2005年我國公共財政支出占醫療機構收入構成的10%左右。其中，醫院約為6%，鄉鎮衛生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。
在推行醫療衛生體制市場化改革之后，醫院、門診等機構得到的財政補助減少，占其總收入的比重已非常低；另一方面，公共性更強的衛生機構，如防疫站、衛生監督所等，財政補助在總收入中所占比重要高一些。
但實際上，由于基數小，底子薄，在這方面想要實現公共衛生和基層衛生機構的公益性質并非一朝一夕之功。
從衛生機構受到的財政補助總量上看，有大約60%用于醫療體系。雖然從財政補助占機構總收入角度講，公共衛生機構要高于醫療機構，但由于其提供公共服務的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛生服務提供的質量。
“也就是說，這些履行公共衛生服務職責的衛生機構，依然要為獲得很大一部分收入而展開有償服務。”杜樂勛告訴記者。（田毅 季譚）
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