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■他山之石
國(guó)外醫(yī)生
這樣寫(xiě)病歷
聽(tīng)到醫(yī)生們對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)這么多抱怨，那國(guó)外的醫(yī)生們又是如何寫(xiě)病歷的？
一位三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人曾到新加坡考察過(guò)。據(jù)他介紹，新加坡的醫(yī)院有專門(mén)的輔助人員幫助醫(yī)生寫(xiě)病歷，醫(yī)生只需要記錄一些重要的、關(guān)鍵的病人信息，然后將記錄紙交給專人，由后者負(fù)責(zé)將病歷整理補(bǔ)充為完整的文字資料。
一位在美國(guó)有過(guò)從醫(yī)經(jīng)歷的醫(yī)生這樣描述美國(guó)醫(yī)生是如何記錄病歷的。“患者就診，醫(yī)師花時(shí)間和病人討論病情，包括病史。醫(yī)師給患者做體檢，也可能做一些實(shí)驗(yàn)室或放射科檢查。然后，做出診斷或區(qū)別診斷，最后，給病人擬定一個(gè)治療計(jì)劃，而且要向患者解釋，即知情同意。等患者離開(kāi)診室，醫(yī)師使用一臺(tái)錄音設(shè)備，記錄患者這次的就診信息。這些醫(yī)療信息，可以錄入一個(gè)手持錄音機(jī)或一臺(tái)接入中心服務(wù)器的常規(guī)電話。醫(yī)學(xué)聽(tīng)錄員評(píng)估醫(yī)生的這一錄音報(bào)告，然后，通過(guò)聽(tīng)寫(xiě)，將聲音文件或錄音帶轉(zhuǎn)化為符合格式要求的醫(yī)療記錄。這樣的醫(yī)療記錄就成為一份具有法律效力的醫(yī)療文件。等下一次患者再來(lái)就診，醫(yī)師就會(huì)把醫(yī)療記錄或整個(gè)病歷要過(guò)來(lái)，那上面已經(jīng)包含了患者過(guò)去的就診記錄……”
一位媒體工作者在法國(guó)生活多年，他去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病時(shí)，看到醫(yī)生的病歷只有簡(jiǎn)單的一頁(yè)紙，左上角印著診所和醫(yī)生的姓名、電話以及醫(yī)生的電子郵箱，下面是醫(yī)生手寫(xiě)或者打印的藥名，僅此而已。他還了解到，法國(guó)醫(yī)生寫(xiě)病歷都不能超過(guò)3分鐘。簡(jiǎn)化寫(xiě)病歷的過(guò)程，是為了鼓勵(lì)醫(yī)生充分與患者進(jìn)行交流，詳盡了解患者的癥狀，而不是把醫(yī)生寶貴的時(shí)間浪費(fèi)在低頭書(shū)寫(xiě)病歷上。對(duì)于重病的病人，大醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)通過(guò)電話與病人的私人醫(yī)生保持聯(lián)系，詳細(xì)了解病人的病史，還會(huì)就某些細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，一般不依賴病歷。(記者 陳輝)