人民網北京2月5日電 據衛生部網站消息，衛生部昨天出臺《病歷書寫基本規范》，3月1日起實施。
“規范”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
基本規范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
衛生部表示，出臺“規范”是為了保障醫療質量和醫療安全。2002年衛生部曾頒布過《病歷書寫基本規范（試行）》。新“規范”結合了“當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點”。
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