“去年以來，國務院組織力量研究深化醫藥衛生體制改革問題，已經制定了一個初步方案，將向社會公開征求意見。改革的基本目標是：堅持公共醫療衛生的公益性質，建立基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。我們要堅定地推進這項改革，讓人人享有基本醫療衛生服務。”3月5日，溫家寶總理在代表國務院向大會作政府工作報告時，關于推進衛生事業改革和發展的上述一席話，引起全場代表長時間熱烈的掌聲。
萬眾矚目的新醫改方案這次雖然沒能提交全國兩會討論，然而此次政府工作報告已經給新的醫改方案畫出了框架，醫保、公共衛生體系、城鄉醫療體系、藥物制度都有了明確的改革目標。通往這個目標的路線圖應該怎么畫？這是參加兩會的代表、委員們最關心的問題。
新醫改方案要讓人人享有基本醫療服務
全國政協委員、衛生部部長陳竺在接受媒體采訪時表示：“這次醫改的原則是堅持公益性；我們要保的就是基本醫療服務，這是人人享有的。我們爭取在2010年建立起制度框架，到2020年建立起比較完整的基本醫療服務制度的目標。”
陳竺認為，衛生機構的改革要服從醫改的思路和原則，在醫療體制改革不斷推進的同時，城市社區康復中心，農村基層醫務人員的培訓訓練要加強，待遇水平要不斷提高。
“解決公立醫院問題與基層醫療服務體系問題在步驟上有先有后，有快有慢，應優先解決突出問題。”衛生部黨組書記、副部長高強8日在全國政協提案辦理協商會上透露說，這次醫改方案中對公共衛生、農村衛生和城市社區衛生的支持力度將是空前的。
高強說，近5年來，衛生部和有關部門采取很多措施增加投入加強公共衛生、農村衛生和社區衛生的建設，基層醫療服務情況也有所變化。“但坦率地說，城鄉間、大醫院與基層醫療機構間的差距仍在擴大。”
高強認為，如果把為群眾提供基本醫療服務的基點放在大醫院，將永遠解決不了看病難、看病貴問題。“因為我們發展不了那么多高成本、低收費的大醫院，只能把基點放在農村和社區。”
他透露，現在醫改方案中對公共衛生、農村衛生和社區衛生的發展有很多明確措施，需要的是落實。基層醫療服務建設重點也不完全在投入和建設，關鍵還有人才，因此還要加快基層衛生人才培養。
“現在大醫院不僅治療疑難病，而且承擔了大量應由社區衛生解決的門診，這種結構不科學。”高強說，應加大基層衛生服務體系建設，把基本衛生醫療合理分流，使得大醫院有更多精力攻克疑難雜癥，這種轉變需要時間。
擴大醫保定點范圍
全國政協委員王旭東認為，醫療資源的不合理布局是造成看病難的重要原因之一，而醫療定點機構集中在大醫院，實際上增加了群眾看病的難度。一些具有資質的小型醫療機構想方設法爭取定點資格，無形中增加了醫療秩序的混亂。
他分析，大醫院醫療條件較好，醫生素質較高，管理相對規范，政府對其信任程度較高，這些都是醫保定點集中在大醫院的理由。但是大醫院畢竟數量少，遠遠無法承受實際的患者人數；小醫院本身硬件、軟件條件相對較差，如果再不能吸納醫保對象，就會更加門庭冷落，舉步維艱。這種情況導致的惡性循環，加重了醫療資源分配的不公，在機制上強化了大醫院的壟斷地位。
他建議，為解決當前的看病難問題，疏導分流大醫院的就醫壓力，建議擴大一些具備執業資質的醫療機構成為醫保患者的就醫單位，在醫保報銷額度等方面給小醫院、小門診等以優惠。但同時要加強監管，嚴肅法規，用法律和規章規范所有醫療機構，構建誠信機制，對于騙保等違規違法行為，予以嚴懲。
公立醫院不是重點，社區最需投入
有專家認為，醫改可分醫療、醫藥、醫保三大塊。現在醫保這塊，農民有了新型農村合作醫療，城市里沒工作的居民今年也有一半人可參加城鎮居民醫保；醫藥這塊，藥監局將整合進衛生部，國家基本藥物目錄制度也即將推出；就剩下醫療服務這塊，特別是公立醫院的管理體制改革，比如衛生部提出的“收支兩條線”、“醫藥分開”，是最難推動的。
“我不認為公立醫院體制改革是當前的重點。”鐘南山代表認為，國家現在有限的醫療資源，應該重點投入在社區醫院醫療水平的提高，包括人才的培養上，而公立醫院解決比較少見的病。
2001年新英格蘭醫學雜志有一篇很出名的研究文章說，一個1000人的社區，其中有750個人總有各種各樣的病，其中500個人可以自己吃藥搞定，250人到社區去看，其中只有9個人去大醫院才能搞定，只有一個人需要在專家那里搞定，這是一個“正三角形”的醫療模式，就是大部分人看病在基層。“而我們現在是‘倒三角’，大部分病人都擠在大醫院，感冒發燒也要看專家，這樣看病肯定難，肯定貴。”鐘南山代表分析說。
“老百姓為什么不愿意到社區看病？因為不放心，一個是社區設備陳舊，一個是沒有合格的醫生。”在談到目前社區衛生醫療服務水平急需提升時，鐘南山認為解決的關鍵是在人，“首先是要養得起，二是要待得住。”
全國人大代表、蘇北人民醫院院長王靜成介紹，家庭醫生制度在國外已經發展得很成熟，全科大夫以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導。而在我國全面實行社區首診、推廣家庭醫生還面臨一些障礙。“主要是社區醫生隊伍的素質。”他說，“我們的社區醫生和國外的全科醫生、家庭醫生在知識能力結構、培養方式方法及水平上有比較大的差距。國外家庭醫生和全科醫生都是大學畢業之后再學習至少3年，那就是說全科醫生培訓后才可以到社區行醫。我們國家的社區醫生學歷不是很高，水平也有待進一步提高。”
王靜成代表建議，加大措施加強社區優秀醫療人才的培養。要加強城市社區衛生服務崗位培訓，建立以全科醫學為主體，包括中醫、公共衛生、護理等各相關專業的崗位培訓制度；建設一批能體現全科醫療服務模式以及防治結合特點的示范性社區衛生人才培養臨床和社區基地；引導全科醫學專業畢業生，到城市社區衛生服務機構和鄉鎮等基層醫療衛生機構就業，高等院校應在招生簡章和培養過程中積極加以引導。另外，制定相應的培養規劃，穩定城市社區衛生人才隊伍，有計劃地組織城市社區衛生服務機構衛生技術人員到大中型醫院和預防保健機構進修學習。
確保醫療衛生的公益性
“沒有藥品收入的補助，許多大醫院都無法運營。現在實行的以藥補醫政策，不改革就沒有出路。”全國人大代表、江蘇恒瑞醫藥有限公司董事長孫飄揚并不想為他的藥品吆喝，他全力支持醫改。
他說，現在的病人集中在少數大醫院，這有醫療資源分配不均的原因，也有政府投入不足的原因。至于看病貴，必須客觀地加以分析，譬如現在診療手段越來越先進，藥品越來越好，費用上漲一點也很正常。要強調醫療分層次消費，政府主要是保障基本醫療，更好的醫療服務就要個人多付費用。
“我國目前醫療總費用中，政府財政支出比例為19％。而在世界各國的醫療衛生總費用，屬政府開支的一般都占70％。”孫飄揚代表認為，要從根本上緩解看病難、看病貴，必須保證公共醫療的公益性質，進一步增加財政投入，把醫院從以藥養醫中解放出來。要通過增加財政補貼、調整某些醫療服務收費的辦法，保障醫院的基本運行，讓人民群眾享受到服務好、價格廉的公益醫療。
大醫院走向公益性目前尚不可能
大醫院是否走向公益性，一直是各界對醫改方案關注的焦點內容之一。鐘南山代表坦言，受財力水平影響，在中國現階段由政府把大醫院都“包”起來，全都變成公益性的，是不可能的。他認為，當前最需要解決的是對基層醫院基本醫療的覆蓋，雖然對國家來說是不小的負擔，但這是絕對需要的。對大醫院的公益性應采取逐步強化的方式，當前主要是實現其規范化，加強價格和收支兩條線的規范化管理。
此外，他強調，大醫院也有責任分管一些社區醫院或社區醫療點，幫助提高基層醫療機構的服務水平。為了鼓勵大醫院幫扶基層醫院，可以將“經過大醫院幫扶后基層醫院服務水平有沒有提高”增加為衡量大醫院業績的標準之一。
加強鄉鎮醫院建設是做好農村衛生工作的關鍵
從事高等醫學教育工作的劉鳳代表多年來一直關注醫療方面的問題，這次她帶來一份關于完善鄉鎮醫院人才隊伍建設的建議。
劉鳳代表說，鄉鎮醫院是農村衛生服務網絡的樞紐，加強鄉鎮醫院建設是做好農村衛生工作的關鍵。然而，她在調研中發現，鄉鎮醫院的位置很尷尬，處于一個“夾縫”之中。“農民有了小病小災的，都直接到村里的衛生所看。大一點的病呢，就進縣里、市里。這就把居于中間位置的鄉鎮醫院架空了。”劉鳳代表說，“實際上鄉鎮醫院面臨資金不足、人才缺乏、技術水平較低等諸多問題，往往使得農民望而止步，從而把自己推向了如此尷尬的境地。”
鄉鎮醫院面臨的諸多問題中，劉鳳代表認為人員匱乏是最為根本的問題。“下不來，留不住，用不上”的情況在鄉鎮醫院人員配備上十分突出。她建議，國家應該采取一定的措施和辦法，加強對鄉鎮醫院人員隊伍的培養和分配。同時，要建立相應的工資保障制度來保證鄉鎮醫院就業人員的工資和福利。(記者 劉 嵐)
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