醫療界人士給醫改開藥方是否能夠更貼切?
“醫藥分開非醫改重點”
醫療衛生業內人士提出醫改方案,本報記者專訪課題組負責人
2月2日，一部由醫療衛生系統行業內人士提出的醫改方案正式遞交國務院，在最終醫改方案呼之欲出之際，這一來自行業內人士的聲音格外引人注目。
“看病難”“看病貴”如何解決？這個名為《我國現行醫療體制改革的建議》的醫改方案認為，應重點建立全民醫療保障體系，解決“看病貴”問題，而通過完善基層醫療機構，將初診病人向基層醫院分流，將緩解大醫院看病壓力，消除“看病難”的局面。
據悉，該方案由中國科學院生物與醫學學部立項，課題組由廣東專家組成。昨天，該課題組負責人曾益新接受本報記者采訪，分析當前醫改難點及重點問題。
■藥方
初診醫院分流病人
基層醫生收入應超過大醫院，基層醫院初診應獲更多報銷
課題組指出，初診醫療機構的完善對于分流病人、緩解大醫院就診壓力，消除“看病難”的局面具有決定性意義。初診醫療機構包括村醫、鄉鎮衛生院、私人診所和城鎮社區醫院。
課題組指出，為吸引市民去基層醫院就診，政府應采取相應措施完善初診醫療機構。除了硬件建設外，合格醫生的到位將是核心問題。課題組認為，可參照針對教師的配套待遇，規定凡獲得全科醫師或住院醫師執照、愿意到縣(市、區)以下醫院工作者，國家應免除學雜費、培訓費，并提供獎學金；在基層醫療機構工作期間，除應得工資薪酬外，還享受各級政府給予的補貼，按國際經驗，應逐漸使他們的收入接近或超過在大醫院工作的同行。
政府還應制定各種政策，允許和鼓勵三級醫院的醫生到基層醫院和私人診所兼職執業，以帶動基層醫院的發展和醫療水平的提升，也彌補基層醫院高素質醫務人員的不足。
課題組還指出，醫療保險還應具備引導病人前往與病情相應的醫療機構就診、從而合理分流病人的功能。對于初診時前往公立一級醫療機構或村醫就診的患者，應由保險機構支付接近100%的門診醫療費用；對于初診時即前往二級醫院或三級醫院的患者，醫療費用的保險支付比例應當相應地有所降低(如70%和50%，甚至更低)。住院醫療費用由保險機構支付的比例，在不同級別的醫療機構就醫也應當有明顯的區別，以強化基層醫療機構對病人的篩選和分流作用，緩減大醫院的就診壓力，緩解“看病難”的局面。
“看病難”病因
初診醫療機構不健全
課題組認為，“看病難”最主要的原因在于初診醫療機構的不健全，如設施陳舊、設備落后、醫療水平低下，“目前還沒有建立起一個值得病人依賴的初診醫療網絡和科學、合理的轉診體系。”其次的原因是大中型醫院的優質醫療資源相對不足，特別是縣級二級醫院的建設有待加強。而導致這一現象的原因，主要是政府對醫療體系的公益性質認識不到位、投入嚴重不足造成的。
不分農村城市建立全民醫保
基本醫療保險承付上限在2015年應達到目前10-20萬元的水平
通過綜合分析我國現行醫療體制的現狀和弊病，借鑒國際上醫療體系較為完善的國家的經驗，課題組提出了“政府主導、市場調節、保險基本醫療、滿足多元需求”的基本理念來改革我國的醫療系統，建立全民醫療保障體系。
課題組認為，在設計醫療保障體系時，不應該再人為地劃分農村人口與城鎮人口，而應該把農村人口與城鎮里的經濟困難人口同等對待，將其列為“低收入人群”。
對于“低收入人群”，課題組建議通過中央政府、地方政府和個人共同分擔的方式為每一個人購買基本的醫療保險，費用應當由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年達到相當于目前的300-500元的水平。
同時，基本醫療保險應當設立合理的承付上限，在2015年達到目前的10萬-20萬元的水平，并且允許全國各個省份根據當地的醫療消費水平制定當地的上限。對于大多數重大疾病的診治，目前10萬元人民幣是能夠基本滿足治療需要的。
診斷
“看病貴”病因：
個人支付比例嚴重偏高
分析“看病貴”的原因，人們常認為是醫療收費標準太高所致。但課題組專家指出，實際上，從絕對價值來看，我國的醫療收費標準是比較低的，大約是美國的 1/10至1/20.“看病貴”最重要的原因在于我國的醫療保障體系不健全，病人就醫時個人支付比例嚴重偏高，“相當部分病人完全自己支付”，疾病的風險主要由個人承擔。
■輔助藥方
衛生部統管醫療保險
課題組指出，目前我國存在醫療保障政出多門、管理混亂的現象，有衛生行政系統主管的新型農村合作醫療，也有社保系統主管的城鎮職工和城鎮居民醫療保險，還有各省市公醫辦主管的公費醫療報銷制度。
課題組建議，將這些醫療保險全部歸口于一個部門管理，如衛生部。
藥物價格不是越低越好
就目前熱議的醫藥分開問題，課題組認為，藥物價格不是越低越好。在目前階段，建議仍然保持門診和住院藥房隸屬各個醫院的做法，理由是：我國還沒有成熟的制藥業，各制藥廠同一品種的產品質量有明顯差異；另外，目前我國對醫療技術服務的補償機制還沒有完全到位，醫院還必須依賴藥品費用的加成來維持生存和發展。
■對話
“醫保結余太多”
曾益新稱國外醫保收支基本處于平衡狀態
南都：作為唯一一套由醫療界行業內人士制定的醫改方案，它與眾不同之處在哪里？
曾益新：各套方案的基本理念和框架是一致的，對頂層設計的基本思路差不多。醫療界內部人士對現在醫療體制中存在的問題更加熟悉和了解，發表的建議可操作性比較強，建議也更細化一些。
南都：哪些具體建議比較獨到？
曾益新：比如提出保險業對醫療體制的監管，這方面的方案在這方面涉及得很少；又如醫藥分開，其它方案把這點看得很重，但作為專業人士來看，醫藥分開不是醫改的主要問題，醫改主要要解決的是看病難、看病貴的問題。
看病貴是因為要“自掏腰包”
南都：在醫療界業內人士看來，看病難看病貴要解決，關鍵問題在哪里？
曾益新：一是基本醫療保障體系的建立；二是基層醫療機構的建設問題。而核心又在于合格的基層醫生的到位，這方面我們在方案里有具體的建議。
南都：近年來廣州不斷加強基層醫院的建設，但老百姓接受度仍然不高，你覺得問題在哪？
曾益新：一方面是初診醫療機構的建設不好；另一方面是醫生不是正規醫學院畢業的。這兩個方面的完善對于分流病人具有決定性意義。
南都：制度上有沒有什么引導性的措施？
曾益新：可以有報銷政策的引導。現在的醫保政策沒有區別不同醫院的報銷額度。初診去大醫院和基層醫院一樣報銷，應該通過報銷政策把初診病人向基層醫院引導，比如你初診去基層醫院可以報銷接近100%，但去中山一院，只能報銷50%.
廢除3年制醫學教育
南都：那保證基層醫院醫生水平，就是很關鍵的一個問題。
曾益新：是的。所以我們在制定方案時，課題組內部有過一個爭論：要不要保留3年制的醫學教育？有人認為5年制的醫學畢業生不愿意去基層，堅持保留3年制教育，但我們最后還是建議廢除3年制醫學教育。老百姓不愿去基層醫院，認為基層醫院醫生技術不高，如果再派3年制醫生過去，老百姓就更不愿意去了。基層醫生應該是5年制畢業生、再經過全科醫生培訓的人。課題組建議逐步廢除3年、6年和7年制，只實行5年制與8年制。
南都：有觀點認為，現在醫保結余太多，也是老百姓“看病貴”的一個原因。現在醫保部門將結余多看做是業績，但老百姓看病時卻這個不能報那個不能報。
曾益新：醫保不應該太多結余，國外醫保收支就基本處于平衡狀態，現在醫保支付還不夠多。
■部門回應
廣州結余30億是因“待遇謹慎”
廣州市勞動保障局醫保處處長張學文表示，廣州醫保基金當期結余30多億元，目前出現醫保基金略有結余的情況，主要是廣州6年前啟動基本醫保制度時，從“低水平、廣覆蓋”角度考慮，繳費水平較低、給予待遇也慎重。
張學文透露，未來1到3年，廣州市還要出臺新政策，進一步完善醫保制度體系，把沒有納入保障范圍的人逐步納入其中，同時不斷提高待遇。
他表示，以上新政策實施后，廣州醫保基金將在3年左右達到收支平衡，5年后隨著老齡化到來，基金出現風險。廣州目前有64萬退休參保人，且每年以2萬速度遞增，老年人的醫療費用將給基金帶來巨大壓力。“退休后無須繳費，但經過測算，他們平均住院費用比一般參保人高30%.”
“現有的結余也是為長遠打算的。”他說，“基金只會花在參保人身上，一分錢都不會花到別處。”（來源: 南方都市報）
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