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商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的意見

2012年05月02日15:10 | 中國(guó)發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號(hào):T|T
關(guān)鍵詞: 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 新農(nóng) 建立健全內(nèi)控制度 統(tǒng)籌區(qū)域 門診患者 醫(yī)療行為 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生體制改革 醫(yī)藥費(fèi)用

四、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理,不斷提高質(zhì)量和效率

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求,采取政府委托的方式,由政府相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議,明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。在經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中,要不斷完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理機(jī)制。

(一)合理確定職責(zé)。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下,切實(shí)做好新農(nóng)合的組織實(shí)施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設(shè)等工作,加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理,會(huì)同保險(xiǎn)監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的遴選工作,并合理確定委托經(jīng)辦費(fèi)用。各級(jí)衛(wèi)生部門要做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案制定和綜合管理,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。委托經(jīng)辦地區(qū)財(cái)政部門要將委托經(jīng)辦費(fèi)用列入年度預(yù)算,予以保證。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo),督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議,強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理,不斷提升經(jīng)辦管理水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要健全經(jīng)辦體系,根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議,主要承擔(dān)參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作,并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,自覺(jué)接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析,積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運(yùn)行管理機(jī)制。

(二)切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。各地要認(rèn)真執(zhí)行《財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度的通知》(財(cái)社〔2008〕8號(hào))和《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度的通知》(財(cái)會(huì)〔2008〕1號(hào)),新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,做到專款專用、封閉運(yùn)行,確保基金安全。新農(nóng)合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障,不得挪作他用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可在財(cái)政、衛(wèi)生部門認(rèn)定的國(guó)有或國(guó)有控股商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金支出戶,但一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個(gè)新農(nóng)合基金支出戶,新農(nóng)合基金支出戶除用于向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用、向參合人員支付補(bǔ)償費(fèi)用和向財(cái)政專戶劃撥該賬戶資金利息外,不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度,加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費(fèi)用審核,因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

(三)提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好新農(nóng)合政策宣傳工作,通過(guò)印發(fā)服務(wù)手冊(cè)、張貼宣傳畫等形式,讓參合人員了解新農(nóng)合政策、結(jié)報(bào)程序和步驟。要針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點(diǎn),不斷完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程,加強(qiáng)新農(nóng)合信息共享,規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),提高服務(wù)水平,縮短結(jié)報(bào)時(shí)限。要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的調(diào)查、審核,并自覺(jué)接受參合人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。經(jīng)辦過(guò)程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不當(dāng)醫(yī)療行為時(shí),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)向衛(wèi)生部門報(bào)告,并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。要積極探索利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺(tái)和垂直管理體系,為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核提供便利,為統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展集中審核、支付,減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力。在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)各地進(jìn)一步積極探索多種合作方式,形成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同作用。保險(xiǎn)公司可在參合人員自愿的基礎(chǔ)上,提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平,滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求,但新農(nóng)合專管員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷工作,不得利用新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償推銷或者變相推銷商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)違規(guī)從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷的新農(nóng)合專管員,要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

(四)加強(qiáng)監(jiān)督管理。政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊(duì)伍,強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核,可以通過(guò)建立經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量保證金等措施,約束商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查,住院患者的抽查比例不低于10%,門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導(dǎo)和監(jiān)督;要按要求定期向衛(wèi)生、財(cái)政等部門提供有關(guān)報(bào)表和報(bào)告,并及時(shí)移交相關(guān)檔案材料;要做好參合人員個(gè)人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司要把分支機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的情況和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核。

(五)合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,堅(jiān)持“保本微利”的原則,綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素,合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),并建立經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用形成和常規(guī)調(diào)整機(jī)制。在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育較為充分的地區(qū),應(yīng)當(dāng)按照政府采購(gòu)法的有關(guān)規(guī)定,公開招標(biāo)確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)費(fèi)用。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)遵循“公開、公平、公正”的原則,在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價(jià)格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在其他地區(qū),應(yīng)當(dāng)采用邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按時(shí)、足額支付。

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