根據(jù)衛(wèi)生部日前公布的最新數(shù)字，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率已達85.96%。這項惠及廣大農(nóng)民群眾的基本制度探索，在其成長過程中需要重視解決暴露出來的新矛盾和新問題。
《瞭望》新聞周刊記者在多個省采訪時了解到，由中央和地方財政及農(nóng)民個人籌集，用于保障農(nóng)民看病住院報銷的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，被一些不法醫(yī)療機構(gòu)視為個人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷徑”。新農(nóng)合開展以來，不少基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入都出現(xiàn)了大幅上漲。新農(nóng)合管理部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當一部分新農(nóng)合定點醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的上漲，都有“變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。
變換手法套取基金
今年4月，陜西省洋縣婦幼保健院醫(yī)護人員以偽造病歷和住院收費單據(jù)的手段，套取新農(nóng)合基金17萬多元，作為工資和獎金發(fā)給了本院工作人員。
2004年，江蘇徐州市沛縣一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和會計串通，通過偽造患者住院病歷、虛開發(fā)票等手段，套取新農(nóng)合補償款5萬元被舉報。
本刊記者在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機采訪時發(fā)現(xiàn)，每個參合人員的費用單上幾乎都有檢查費。江蘇徐州豐縣華山鎮(zhèn)雙樓村村民房啟俠問鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生：以前腦電圖檢查費是10塊錢，現(xiàn)在怎么成了30塊？醫(yī)生解釋說，以前的是腦血流圖，現(xiàn)在是腦地形圖，后者更準確些。如何判定醫(yī)院的醫(yī)療行為是否屬于亂檢查，江蘇省徐州市衛(wèi)生局新農(nóng)合管理工作者董經(jīng)領(lǐng)認為，標準其實很難確定，而近年來推行的舉證倒置又使醫(yī)院多了一個擋箭牌。
江蘇省新農(nóng)合管理部門在近年的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機構(gòu)以多種手段套取新農(nóng)合資金。
——虛開發(fā)票或?qū)⑽磪⒑先藛T費用記入?yún)⒑先藛T費用。醫(yī)院應(yīng)未參合患者要求，將幾人費用合并虛開成一張發(fā)票報銷，以致出現(xiàn)一個患者“一年當中生兩次孩子”的笑話。一些患者出院后繼續(xù)在家掛水治療，而醫(yī)院將其在家治療時的費用也納入住院費用，并出具住院發(fā)票。
——幫助參合人員提供虛假票據(jù)，給已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員提供發(fā)票遺失證明，用于新農(nóng)合的二次報銷。一些未參合患者將其他參合人員的住院發(fā)票復印為有自己名字的發(fā)票，醫(yī)院加蓋財務(wù)專用章，造成累加報銷。
——將不可報銷費用換成可報銷費用，將門診費用、到上級醫(yī)院購藥的費用摻雜在住院醫(yī)藥費中。偽造患者住院病歷，將無住院病史記錄所發(fā)生的門診費用或留察費用開成住院費用發(fā)票。將可在門診治療的病人收住院，或?qū)⒖稍谠簝?nèi)轉(zhuǎn)科治療的人員辦理出院后重新入院。
——超權(quán)限手術(shù)、重復收費和多收費。使用價格比較高的藥物，不合理檢查，任意增加不必要診療項目的收費。擅自提高、夸大收費標準，故意串換治療項目和結(jié)算項目，在對參合患者實施名不副實的治療項目的同時，瞞騙患者串換診療項目，或套用高價位的診療項目，瞞騙患者虛增治療項目。
法律真空導致監(jiān)管乏力
受訪的基層衛(wèi)生工作者擔憂道：新農(nóng)合帶給農(nóng)民的好處，在一定程度上會被急劇上漲的醫(yī)療費用所抵消。合作醫(yī)療如果垮臺，第一個受害的便是基層醫(yī)療機構(gòu)。但偏有一些醫(yī)院不能主動維護剛剛成長起來的新農(nóng)合，而是要急著借之吃飯。
山西等地新農(nóng)合管理部門曾想采取“違規(guī)次數(shù)多則取消其新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)”的辦法，來規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。
江蘇高淳縣衛(wèi)生局副局長袁建華等多位接受采訪的新農(nóng)合工作者認為，這一辦法實際并不可行。一是患者對于這所醫(yī)院很可能已經(jīng)形成一定的認可，受多年就醫(yī)習慣及地域等因素影響，即使宣布取消其資質(zhì)，也難免會有患者自己“撞上門”；二是很多地方一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村很可能就只有這一所醫(yī)院，取消其資質(zhì)后，參合農(nóng)民要跑更遠的路去看病，更增加了看病的成本。
江蘇省衛(wèi)生廳基婦處副處長姜侖坦言，問題出現(xiàn)的根源還在于基層醫(yī)療機構(gòu)的運行機制與新農(nóng)合的公益性不適應(yīng)。“二者應(yīng)該一致起來，不一致就必然會出現(xiàn)看病難、看病貴。”
浙江省衛(wèi)生廳副廳長葉真認為，將新農(nóng)合納入法制化管理，是保障新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本。而新農(nóng)合啟動四年來，我國遲遲沒有出臺全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的法規(guī)性文件，導致新農(nóng)合管理人員在進行監(jiān)管和責任人處理時無法可依，這是基層目前面臨的最大難題。
據(jù)了解，山東省曾于2004年出臺《農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》，對違反新農(nóng)合制度的行為制定了專門的處分規(guī)定，加大查處、打擊違規(guī)違紀行為的力度。這是我國目前惟一一部對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的責、權(quán)、利作出規(guī)定的法規(guī)條文。
本刊記者采訪中了解到，在山東之外的其他一些省份，由于法律依據(jù)缺失，監(jiān)管人員在發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為后，普遍只能對其作出“扣罰補償款”的處罰。
“新農(nóng)合定點醫(yī)院監(jiān)管需要經(jīng)濟和法制的雙重約束，在相關(guān)法律條例出臺之前，前者的威懾力更大一些。”浙江桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生局合作醫(yī)療辦公室主任姚晨曉認為，對于醫(yī)院合理用藥進行監(jiān)管，單靠合作醫(yī)療經(jīng)辦部門不行，還需要醫(yī)政等相關(guān)科室對醫(yī)院加以垂直管理。
在法律缺失的情況下，我國東部一些省份目前正嘗試采用其他一些辦法來加強監(jiān)管。如浙江桐鄉(xiāng)市要求醫(yī)療機構(gòu)用藥實行“事先告知，患者簽字”，定期公布各定點醫(yī)院的補償費用情況。江蘇常熟市采取按病種結(jié)算等多種措施控制醫(yī)藥費用不合理增長，納入按病種結(jié)算病例，人均住院費用下降600元左右。
現(xiàn)行基金管理得失
各地在現(xiàn)行制度安排上分別采取由衛(wèi)生、社保或商業(yè)保險公司來經(jīng)辦基金補償業(yè)務(wù)。本刊記者在采訪中了解到，三種模式各有利弊。
目前，多數(shù)地區(qū)都是由政府組織籌資，財政部門管理資金，定點醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門的新農(nóng)合管理辦公室負責醫(yī)療補償款的支付及審核。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，采用這種管理模式的縣市比例為94%。
浙江省衛(wèi)生廳廳長李蘭娟等人士說，由衛(wèi)生部門來對新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。衛(wèi)生部門既管理合作醫(yī)療，同時又對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管——一手托兩家，綜合運用行政和經(jīng)濟手段，在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為和控制醫(yī)療費用方面具有優(yōu)勢。
但接受采訪的衛(wèi)生部門人士也承認，“一手托兩家”的管理模式存在弊端。徐州市衛(wèi)生局新農(nóng)合管理負責人董經(jīng)領(lǐng)說，衛(wèi)生主管部門在發(fā)現(xiàn)下屬醫(yī)療單位出現(xiàn)違規(guī)補償行為時，很多時候都是內(nèi)部解決。對待“自己養(yǎng)的孩子”，如果衛(wèi)生部門不能擺正位置，確實很難保證是參合農(nóng)民而非醫(yī)療機構(gòu)最大程度地從新農(nóng)合制度中受了益。
江蘇省高淳縣衛(wèi)生局副局長袁建華提出，從新農(nóng)合補償政策最初的制定，到用藥目錄的確定、醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，衛(wèi)生部門都需要在現(xiàn)有的醫(yī)保體系(目前由勞動和社會保障部門來管理)之外另起爐灶，并不利于將現(xiàn)有的醫(yī)保管理資源進行整合。
江蘇省海安縣嘗試把新農(nóng)合管理辦公室設(shè)在當?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T。縣勞動和社會保障局局長丁寧認為，社保部門管理新農(nóng)合有三方面的優(yōu)勢：能充分利用已有的用藥目錄、監(jiān)管經(jīng)驗等醫(yī)保管理資源，降低管理成本；打破管理與施治同為一家的局面，對醫(yī)院的監(jiān)管更為中立和超脫；新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同由一個部門管理，為將來實現(xiàn)三者的接軌打下基礎(chǔ)。
但是，由于與上級衛(wèi)生行政主管部門存在管理體系上的不配套，海安模式運行之初就遇到了難題。
丁寧說：“國家是由衛(wèi)生部來管，省里是由衛(wèi)生廳來管，而到了縣一級卻惟獨海安是由社保部門來管。最初我們到上級衛(wèi)生部門領(lǐng)取配套財政補助時，他們的審核蓋章就要相對嚴格得多，我們曾多次被駁回整改。”
但海安模式卻起到了好的效果——這樣一來，海安縣的新農(nóng)合管理工作越來越規(guī)范，而且逐漸得到了上級衛(wèi)生部門的認可。
海安縣勞動和社會保障局醫(yī)療管理科科長周建蓮每天都要通過微機監(jiān)控調(diào)閱病歷，對醫(yī)院實行即時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)可疑跡象隨時進行進一步調(diào)查了解。本刊記者在此采訪時看到，一些新農(nóng)合定點醫(yī)院、藥店歷年來的違規(guī)處理情況已被一一登記在案，違規(guī)原因、處罰記錄等記錄得清清楚楚。
江蘇省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生與婦幼保健處處長夏迎秋認為，海安縣的做法值得借鑒。據(jù)了解，目前全國新農(nóng)合試點縣市采用“海安模式”的比例為2%。
河南省新鄉(xiāng)市所轄8個縣(市)于2003年全部成為首批新農(nóng)合醫(yī)療試點。新鄉(xiāng)目前采用的辦法是，各縣(市)政府拿出新農(nóng)合基金總額的1%，購買中國人壽保險公司的服務(wù)。由保險公司承擔新農(nóng)合基金支付業(yè)務(wù)，新農(nóng)合管理辦公室專門從事對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)及保險公司的支付服務(wù)進行監(jiān)管。
從2004年4月投入運行以來，這一模式在新鄉(xiāng)各縣市運行平穩(wěn)。“最為顯著的效果是降低了新農(nóng)合的行政運行成本。”新鄉(xiāng)市副市長楊書廷認為，這種模式可以充分利用保險公司原有的運營網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)人員隊伍，市財政每年需付給其約160萬元的管理費用。而在采用這種模式之前，新鄉(xiāng)市每年要為500多名從事新農(nóng)合管理工作的政府人員發(fā)放工資、提供辦公場所和設(shè)備，此項財政支出每年要多出1500萬元。
財政費用得到減少的同時，監(jiān)管也得到了加強。新鄉(xiāng)市新農(nóng)合管理辦公室的工作人員現(xiàn)在可以從繁忙的補償手續(xù)中“抽身”出來，以更多精力抽查監(jiān)管保險公司的補償行為、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。
衛(wèi)生部統(tǒng)計，目前全國采用新鄉(xiāng)模式的縣市占4%。(記者劉翔霄朱旭東)
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