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社會保險法解讀：醫保直接結算異地結算便民利民

2011年06月23日17:03 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T
關鍵詞： 異地結算 社會保險法 參保人員 就醫 醫保結算 醫保定點 醫療費用 醫療機構 法律 基本醫療保險

劉秀芬老人退休后,從工作、生活了大半輩子的河北省石家莊市來到北京,跟兒子兒媳一起生活。2009年,她因結石在北京某醫院住了兩次院,每次都花費近萬元。因為她的醫保關系在石家莊,每次報銷醫藥費,劉秀芬老人都要從北京回到石家莊。雖然兩地相隔不遠,但也要舟車勞頓且經常一等就是數天,這讓已屆花甲之年的劉秀芬明顯感覺“吃不消”。

兒子告訴她,醫保異地結算已經被寫進法律。“這下可好了,將來看病再也不用跑回石家莊去報銷了。”劉秀芬開心地說。

劉秀芬兒子口中的“法律”,指的就是將于7月1日起施行的社會保險法。

社會保險法規定:參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

“醫保實施直接結算和異地結算,不但可以降低成本提高效率,也便于監管,實在是利國利民之舉。”清華大學公共管理學院教授、博士生導師,清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏評價說。

異地就醫醫療費用報銷難

隨著我國經濟社會的快速發展,人員流動日益頻繁。廣大參保人員都在反映異地就醫難,其中一個主要原因就是異地就醫報銷醫療費難。

楊燕綏介紹,我國醫療保障一直實行屬地管理原則。在此背景下,各地的醫療保險定點管理制度給患者流動造成了諸多不便。

異地就醫報銷醫療費到底有多難?看看某地級市的《異地居住申報及醫藥費報銷流程》,或許就能了解。

該報銷流程是這樣規定的:1、異地居住人員所在單位提出申請并填寫登記表。2、醫政科發放異地安置人員“醫療委托書”。3、異地居住人員在居住地選擇一家醫保定點醫療機構并由該醫療機構在委托書上蓋章。4、異地居住人員送(寄)登記表和委托書存根到醫保局,經辦公室蓋章確認資格,分別送繳費科、醫政科備案。5、異地居住人員門診費,憑IC卡、病歷、有效票據,由單位每年從IC卡中沖減支付；6、異地居住人員到醫院住院,一周內通知醫政科。出院后半月內將單位證明、出院小結、醫囑、日費用清單、發票等相關資料由單位統一報醫政科……

“報銷材料交上去后,還要經過審核、復核、蓋章、簽字等一系列程序,經過至少十幾天的時間,才被通知去取錢。”一位曾經歷過異地就醫報銷的參保人員,說起以往的報銷經歷,仍心有余悸。

先墊付再報銷制度弊端多

過去參保人員看病,通常是自己先支付全部醫療費用,再去社會保險經辦機構報銷應由醫療保險基金支付的部分。

“參保人員預先墊付費用,導致其支出壓力巨大,且增加了票據審核與財務處理的工作量。”楊燕綏指出,由于“看病貴”現象的普遍存在,手術費動輒幾萬甚至十幾萬、幾十萬。對于普通民眾而言,一次性支付這么多的費用,支出壓力非常大。即便只是墊付,壓力仍不小。

“另一方面,先墊付再報銷制度的設計,也為社會保險經辦機構留下了權力尋租的空間。”楊燕綏說,這可能會導致部分機構或者機構從業人員在報銷環節上對參保人員設置諸多障礙,使參保人員難以及時、足額地獲得報銷,結果不但沒有在最大程度上實現制度目標,而且還進一步加劇了參保人員的負擔,加深了參保人員和社會保險經辦機構之間的矛盾。

基于上述問題的存在,楊燕綏認為,有必要從法律制度層面確立異地就醫醫療費用結算以及社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算醫療費用的制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇,但這對統一醫療服務治理標準和醫療保險經辦機構的監控能力提出了挑戰。

楊燕綏同時指出,在頒布實施新政策的同時,也要注意促使各地相應的改革措施、硬件設施、技術條件等與新政策協調一致,從而為新政策的實施創造一個良好的社會條件和技術條件。對此,需要進行成本收益分析,尋求解決問題的最佳方法。

“在直接結算的背后,一定要有醫療機構、醫保機構和參保人員之間的有效合作,一定要有社會保險行政部門和衛生部門之間、地方政府之間以及醫、患、保之間的有效合作。”楊燕綏說。

異地結算要打通醫保結算網

6月15日,“泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議簽約儀式暨研討會”在廣東省廣州市舉行。湖南、海南、云南等省及福州、南昌、長沙、廣州、南寧、成都等市的醫保機構代表現場簽訂框架協議,標志著泛珠三角區域異地就醫即時結算合作正式拉開帷幕。

對此,人力資源和社會保障部社會保險管理中心副主任吳光表示,社會保險法明確了要建立異地就醫結算,一些地區已經啟動,社會反響很好。而廣州此次跨省先行先試,讓飽受異地就醫之苦的參保人員有了更好的解決方法。今年全國也要全面啟動異地就醫結算,各地都將有所安排。同時吳光也表示,在實際操作中難點還是有的,這涉及到要動用跨省的醫療資源。

“推行異地結算面臨一系列的難題。”楊燕綏分析道,“我國基本醫療保險實行的是市級或縣級統籌,醫療保險統籌層次低,各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致,是阻礙醫療保險聯動的最大障礙。而且醫療保險結算十分復雜,涉及起付線、自付比例、封頂額等的計算,不同地域政策不一,導致操作難度較大。”

楊燕綏表示,如果各地的醫療保險結算系統未聯網,社會保障不能打通,將從技術層面阻礙新政策的實施,這也是實施異地結算的難點之一。

最后,楊燕綏指出,社會保險法要求“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇”,“應當”屬于命令性規范,意味著兩個政府部門必須聯起手來,盡快實現異地結算,避免出現兩個政府主管部門“不作為”的情況。本報記者張媛

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