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2011年05月18日09:09 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

在公開征求意見及最后的修改工作結束后，上海市新醫改方案17日正式出臺。

上海醫改《實施意見》和《近期重點實施方案》均體現出鮮明的上海特色：在完成了國家有關醫改任務后，上海為自己設定了更高的目標。

比如，本次上海市醫改的《近期重點實施方案》明確，2011-2012年，基本公共衛生服務項目在國家規定的21項的基礎上增加為42項，重大公共衛生服務項目在國家9個項目的基礎上逐年增加3個項目；上海市職工醫保、居民醫保、新農合統籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮居民人均可支配收入、農民人均純收入的6倍以上，上海職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，上海居民醫保和新農合住院費用平均報銷比例達到70%左右；到2012年底，基本醫保制度參保率達到90%以上等。

根據意見和方案，上海市基本公共衛生服務將覆蓋常住人口，2012年基本醫療保障制度將覆蓋全市城鄉居民。

2010年底至今年初，上海曾就醫改方案向社會公開征求意見，并在修改后于今年3月中旬拿出醫改《實施意見》和《近期重點實施方案》全文公示。

上海市政協醫衛組的一位委員表示，3月份公示的最后方案比征求意見稿更為開放進取，在公立醫院補償、多元化辦醫等方面，顯示出比較積極的信號。

對于公立醫院的補償機制，上海方案提出“在成本核算的基礎上，合理確定醫療服務價格”。上海方案的這一表態讓人對攻克補償機制難題留下了一絲希望。

不過在“完善體制機制”這一章中，上海醫改方案寫入了一個尚存爭議的條款：“積極引導社會資本參與公立醫院改制重組” 。衛生部一位處室負責人上周在上海參加一個業內會議時表示，這種做法不合法理。

如何補償公立醫院

逐步實現公立醫院補償向服務收費和財政補助兩個渠道轉變

上海醫改方案的征求意見稿中曾表示，剝離特需病房，把公立醫院的床位資源還給公眾。上海市分管副市長沈曉明也曾透露，這項工作“有三年時間作為過渡”，上海市政府已經為新醫改方案配套了一筆資金，對公立醫院的補償“一定會比較到位”。

上述改革設想的藍本，應該是上海醫改醞釀過程中，復旦-交大版平行方案提出的 “以商補公”對策，即讓公立三級醫院開展一部分非公共品的高端醫療服務，比如醫學康復、高檔護理等，用這些高利潤的業務來補貼提供醫療公共品的收入不足。

復旦大學經濟學院參與方案研究的一位專家認為，隨著經濟社會的發展，人們對醫療服務的需求也日益多樣化，醫院應該、也完全有能力提供多樣化的供給。

而上海方案征求意見稿中提出的做法更為激進：特需病房所承載的高端醫療服務將集中到分別位于浦東新區和閔行區的兩大國際醫學園區內。上海市衛生局一位處長5月13日對記者表示，由于涉及各大醫院切身利益，做起來會非常棘手，現在這一條已經不再提了。

當初上海社科院也曾為醫改設計過一套平行方案，其中對公立醫院的補償機制是向藥品流通環節要補償。方案建議，基層醫療衛生機構實行藥品零差率，醫療服務低于成本的差價由財政予以補助；三級醫院的藥事服務外包，由醫保機構代表所有參保人，與一級批發商甚或藥廠直接談判。

“利益機制對頭了，改革可以事半功倍”，上海社科院常務副院長左學金介紹，如果按照上述方案，使藥品流通成本占其零售價格的比重由通常所說的80%降到50%，可以使上海公立醫院的醫護人員得到人均5萬元/年的補償。

但這個方案沒有被采納。上海醫改《近期重點實施方案》表示，“在成本核算的基礎上，合理確定醫療服務價格，完善政府投入機制，逐步實現公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉變”。

已出臺醫改方案的多個省市都提到對公立醫院的補償“三渠道變為兩渠道”，但實現辦法語焉不詳。上海則在醫改《實施意見》第三大部分明確，“建立科學合理的醫藥價格形成機制。完善醫療服務定價機制。基本醫療服務價格按照 合理補償成本、兼顧居民和基本醫療保障承受能力 的原則核定”，這為破解公立醫院補償難題帶來一線曙光。

總額預付小步試行

上海已在盧灣區和崇明縣先行醫療聯合體的試點

上海醫改值得關注的一個舉動是組建縱向醫療聯合體。在二級醫院與一級醫院、社區衛生服務中心縱向聯合平穩運行近六年的基礎上，上海醫改方案提出組建“1+2+3”縱向醫療聯合體的設想。

參與相關方案的上海交大人文與衛生管理學院院長蔡仁華表示，“主要是考慮提高區域優質衛生資源的整體利用效能”，衛生部早年就曾討論過縱向醫療聯合體的構建，但因為其中的利益調整缺乏設計而擱淺。

上海的對策就是健全轉診系統、醫保支付等配套改革的措施。以前上海市民用醫保卡可以在全市所有的醫院就醫，而醫療聯合體成立后，每個參保人員只能在每一級別中選擇固定的醫療機構就醫。由于福利的不可逆特性，調查表明20%的上海老百姓反對醫聯體這項改革。

前述上海市政協醫衛組的專家認為，雖然在不同級別的醫療機構就診，醫保的報銷比例拉開了差距，但由于其中個人支付只占一部分，因此能發揮的引導作用非常有限，這將影響醫聯體的資源優化配置功能。

上海市衛生局醫療服務監管處的人士認為，推進這一改革需要一些技巧。比如試行單病種支付比例大幅拉開差距；并且考慮到目前基層醫療機構在軟、硬件方面的弱勢短期難以逆轉，可以先推行區（縣）級醫院首診制，既保證老百姓放心治療，又能比較合理地利用資源。

推進醫聯體改革還會必然遇到聯合體內各級別醫療機構的利益分配，上海將借鑒全國醫保試點城市鎮江的經驗，實行醫聯體內的總額預付制度。

鎮江已于2009年底在全國率先組建了縱向整合一、二、三級醫療機構的醫療集團。鎮江醫保局局長陳新中介紹，采取“打包付費”就是把醫保基金使用的年度預算由原來對各醫療機構的分別總額預算，改變為對集團內醫院統一預算的方式。總額預算指標由集團醫院統一掌控使用，社區機構進行記賬式虛擬預算，并賦予醫療集團總控指標內部調控的職能，以此促進集團內“小病在社區、康復回社區”利益機制的形成。

據了解，上海已在盧灣區和崇明縣先行醫療聯合體的試點。知情人士透露，一、二級醫院同屬區縣衛生局管轄，整合比較順暢，三級醫院與他們的聯合還在小步試行，醫保結算等利益分享機制尚未進入實操階段。

(本文來源：21世紀經濟報道 )

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