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下載安裝Flash播放器病中合力監控然而，醫療風險的高發階段，往往集中于病中診療過程，源于不同的市場經營主體，以及醫患之間的特殊關系，診療過程往往難以被全程、有效監控，超額賠付等現象屢屢發生。
“綜合開業以來的健康險經營經驗，我們在病中階段借助政府委托業務的平臺，加強與各地醫保部門的合作，由此強化了對醫療行為的實時監控和干預，有效規范了醫患雙方行為，減少不合理醫療行為的發生?！倍逍惴Q。
據悉，通過對醫院醫療行為和參保人員(患者)就診行為的監督、干預和引導，中國人保健康的診療監控行為，涉及到醫療機構、患者、保險公司和醫保部門等多方主體。在實施層面上，主要依托醫保部門等政府力量，利用社保補充業務合署辦公的平臺，統籌安排和有效使用人力、技術等資源。
“首先通過有效評價，加強對定點醫療機構的準入管理，以及對醫生的評價管理；其次是引導客戶的就診行為，促進醫療資源的合理利用；最后是監督檢查醫院的醫療行為，主要是通過醫保系統進行網絡的即時監控、醫療巡查，包括走訪醫護人員及參保人員等方式進行干預。”董清秀介紹，針對高發生、高風險疾病，會進行重點的跟蹤分析，部分病種還會施行“限額支付”的管理措施，以控制住主要的風險點。
基于“三位一體”的醫療風險管控平臺，中國人保健康目前社保補充業務的合署辦公平臺正逐步擴大范圍，數據顯示，截至目前，人保健康已累計承辦社保補充等政府委托業務549項，覆蓋全國22個省的81個地市；以“湛江模式”為代表的大多數正在運營的社保補充業務項目，已經通過合署辦公的運行管理平臺，建立起較為完善的“三位一體”醫療風險管控平臺。
病后強化核賠“到了病后階段，我們將集中把關、全面審核醫療費用支出的合理性，針對異常案件，則實地調查核實，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德風險和超額賠付行為。”董清秀稱。
據悉，通過對理賠制度、規則、業務流程、理賠人權限與技術管理、業務信息和數據管理、理賠考核體系的專業化管理，中國人保健康近年來的工作重心之一，即是強化病后核查機制，提升不合理醫療行為的管控效果。
“針對社保補充業務，我們依托社保政策及合署辦公的平臺，前置審核管理，稽核醫療機構，核查并扣除不合理的醫療費用，杜絕跑冒滴漏等情況，保證醫?；鸬陌踩行褂煤图皶r的結算支付?！倍逍惴Q，通過總公司集中化的理賠作業平臺，全系統推行統一的標準化審核，確保數據和制度規則的一致性，至于各階段發現的涉及道德風險的案件，則及時組織調查核實，形成全面、嚴密的核查機制。
據悉，2010年上半年，中國人保健康通過“三位一體”醫療風險管控平臺，較好控制了醫療風險，短期健康險承保業務在近兩年來實現較好的承保盈利，在開業的第4個年度，即2009年就實現了經營性盈利，提前3年實現“六平七盈”的經營目標，打破專業健康保險公司通常需要8年至10年才能盈利的國際慣例。
“‘三位一體’的全程管理模式，實現了醫療風險管理和健康管理的有機結合，獲得了參保人、政府、醫療機構的認可和配合，達到了保障參保人權益、降低不合理醫療發生的目的，最終實現參保人、醫療機構、政府、專業健康保險公司的多方共贏?！倍逍惴Q。
“到了病后階段，集中把關、全面審核醫療費用支出的合理性，針對異常案件，實地調查核實，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德風險和超額賠付行為。”
“綜合健康險經營經驗，在病中階段借助政府委托業務的平臺，加強與各地醫保部門的合作，由此強化對醫療行為的實時監控和干預，規范醫患雙方行為，減少不合理醫療行為的發生?！?/p>
“從參保人不良生活方式的形成，到生病就醫，再到病后理賠，這是一個醫療風險產生、存在、發展的相互關聯的全過程，從病前階段看，需要加強對客戶健康狀況的監測、分析和評估，針對不同的風險人群制定個性化的健康改善計劃，提升其健康意識和健康維護水平，降低疾病發生概率?！狈饺A 金融時報