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2010年11月18日15:21 | 中國(guó)發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號(hào)：T|T

根據(jù)新醫(yī)改的時(shí)間表，到2011年，基本醫(yī)療保障制度將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，有效減輕居民的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，中國(guó)開始真正步入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。

隨著“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，保險(xiǎn)意識(shí)的全民普及、保險(xiǎn)需求的差異性和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有限性將日漸凸顯，商業(yè)健康保險(xiǎn)將以其差異化的拾遺補(bǔ)缺作用，成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的重要補(bǔ)充。

理賠發(fā)生頻率高、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方存在較高的依賴性等，這些有別于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的諸多特性，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)被列為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“頭號(hào)風(fēng)險(xiǎn)”，由此，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者對(duì)投保人診療方案、醫(yī)療費(fèi)用的合理性及合規(guī)性要求相對(duì)更高。

但源于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的難以掌控，諸多壽險(xiǎn)公司、健康險(xiǎn)公司難以擴(kuò)大健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)者而言，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一“歷史性難題”的一項(xiàng)重要措施，即是掌握并介入醫(yī)療服務(wù)過程，且自身擁有較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)。

來自國(guó)內(nèi)首家專業(yè)健康險(xiǎn)公司———中國(guó)人保旗下中國(guó)人保健康的數(shù)據(jù)顯示，其探索建立的“三位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制———“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”，通過緊密依托政府，加強(qiáng)與醫(yī)保部門合作，已經(jīng)初顯成效。

“我們根據(jù)健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律，改變了以往同業(yè)公司難以對(duì)診療進(jìn)行‘事中監(jiān)控’從而更重視事后賠付核查、易損害客戶利益、發(fā)生理賠糾紛的現(xiàn)狀，這更加符合健康險(xiǎn)特別是醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征?！?/p>

中國(guó)人保健康副總裁董清秀稱，“三位一體”平臺(tái)的突破之處，是可以更好地通過“全過程診療干預(yù)”及其服務(wù)，保證客戶的合理利益，最大限度降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，進(jìn)而維護(hù)廣大參保人醫(yī)療基金使用的公平與公正。具體而言，對(duì)診療過程的全程干預(yù)，首先是病前針對(duì)特定風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分人群，其次是依托社保平臺(tái)進(jìn)行病中診療監(jiān)控，最后是強(qiáng)化病后的理賠核查。

病前細(xì)分人群據(jù)了解，如今購(gòu)買健康保險(xiǎn)抑或長(zhǎng)期壽險(xiǎn)的投保人，往往會(huì)在承保階段定期收到來自專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的健康常識(shí)信息，部分投保人還會(huì)收到承保公司有針對(duì)性的健康管理方案。

“從參保人不良生活方式的形成，到生病就醫(yī)，再到病后理賠，這是一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生、存在、發(fā)展的相互關(guān)聯(lián)的全過程，從病前階段看，我們需要加強(qiáng)對(duì)客戶健康狀況的監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)性化的健康改善計(jì)劃，提升其健康意識(shí)和健康維護(hù)水平，降低疾病的發(fā)生概率?！倍逍憬榻B，病前干預(yù)，是從源頭上控制疾病發(fā)生，減少賠付發(fā)生，間接降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)介紹，針對(duì)普通人群，中國(guó)人保健康以健康宣傳教育為主，如通過健康熱線、醫(yī)療咨詢、健康講座等方式普及健康保健、疾病預(yù)防、診療康復(fù)等常識(shí)，提高參?？蛻舻淖晕夜芾硪庾R(shí)和能力；針對(duì)高患病風(fēng)險(xiǎn)或有既往病史的客戶，中國(guó)人保健康則建立以健康檔案、慢病管理等服務(wù)為主的健康管理方案，同時(shí)進(jìn)行必要干預(yù)，督促客戶改變不良的生活習(xí)慣，改善健康狀況，延緩疾病發(fā)生，降低疾病的復(fù)發(fā)概率；針對(duì)處在治療期或康復(fù)期的客戶，中國(guó)人保健康則實(shí)施個(gè)體化的健康管理方案，如定期隨訪、飲食指導(dǎo)、建立病友會(huì)等，促進(jìn)患者康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前通過中國(guó)人保健康健康管理服務(wù)受益的客戶，累計(jì)已超過3500萬人次。

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