在“居民醫(yī)保”中，南京歷史上首次把生育費用納入居民醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶娦幸笙硎芄M醫(yī)療的學生兒童參加居民醫(yī)保。調(diào)整后的政策，在江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣“三區(qū)兩縣”將參照執(zhí)行。昨天上午，南京市勞動局醫(yī)療保險處和南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心召開新聞發(fā)布會，宣布自元旦起，南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行調(diào)整。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
按照保民生、保穩(wěn)定“保企惠民”的要求，2009年實行職工醫(yī)保階段性降低繳費費率的政策，職工醫(yī)保單位繳費比例由9%降為8.5%，明年政策與此相同。
在職及退休職工門診統(tǒng)籌費用降低。在職人員起付標準由1500元下調(diào)為1200元；退休人員起付標準由1200元下調(diào)為1000元。參保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人支付比例由40%調(diào)整為35%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人支付比例由50%調(diào)整為45%。
提高統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)最高支付限額由6萬元提高到18萬元。18萬元以上符合支付范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金支付95%。
提高住院醫(yī)療費的報銷比例。在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用個人支付比例，在職人員由12%、8%、6%調(diào)整為11%、6%、4%；退休(職)人員由8.4%、5.6%、4.2%調(diào)整為8%、4%、3%。
提高住院床位費支付標準。統(tǒng)籌基金支付標準由原先的30元/天，提高到35元/天。實際住院床位費高于基金支付標準的，按35元/天支付；低于基金支付標準的，按實際支付。
對負擔較重的住院職工二次補助。凡符合職工醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)，個人自付金額在2萬元以上的部分，由“大病醫(yī)療救助基金”再補助50%，但補助金額每人每年最高不超過5萬元。
參保人員在享受職工醫(yī)保各項待遇的基礎(chǔ)上，如符合《南京市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助暫行辦法》(寧政發(fā)[2008]128號)、企業(yè)補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療保障形式的補助條件，仍可按有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
門診統(tǒng)籌調(diào)整后案例：退休人員李先生2008年全年在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，共發(fā)生門診統(tǒng)籌費用3000元，其中范圍外費用共計200元。政策調(diào)整前個人的負擔情況為：起付線1200元，共付段個人自付＝(3000-200-1200)×40%＝640元，醫(yī)?；鹬Ц?60元；個人合計支付＝范圍外費用+起付線+共付段個人自付＝200+1200+640＝2040元；政策調(diào)整后個人負擔情況：起付線1000，共付段個人自付＝(3000-200-1000)×35%＝630元，醫(yī)保基金支付：1170元；個人合計支付＝范圍外費用+起付線+共付段個人自付＝1000+200+630＝1830元。政策調(diào)整前后相比，個人少支付210元。
住院政策調(diào)整后案例：在職人員方女士今年首次住三級醫(yī)院，發(fā)生住院費用5.6萬元，其中住院費用明細清單個人自理(自付)部分為3000元(指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用)。政策調(diào)整前個人的負擔情況為：起付線900元，共付段個人自付＝(56000-3000-900)×12%＝6252元；個人合計支付＝范圍外費用+起付線+共付段個人自付＝3000+900+6252＝10152元；政策調(diào)整后個人的負擔情況為：起付線900元，共付段個人自付=(56000-3000-900)×11%＝5731元；個人合計支付＝范圍外費用+起付線+共付段個人自付＝3000+900+5731＝9631元。政策調(diào)整前后相比，個人少支付521元。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
2010年，老年居民、其他居民籌資標準由2009年每人每年的450元提高到每人每年550元。對老年居民的財政補助也從原先每人每年的225元提高到每人每年的275元，對其他居民的財政補助從原先每人每年的100元提高到每人每年150元。此外，新政規(guī)定：凡目前享受公費醫(yī)療的學生兒童，須先參加南京市居民醫(yī)保，在享受居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，憑居民醫(yī)保的有效票據(jù)回父母所在單位按規(guī)定報銷。
學生兒童財政補助額度增加。2010年，學生兒童的籌資標準從原先每人每年的150元提高到每人每年220元，財政補助標準從每人每年50元提高到每人每年120元，個人繳費100元標準不變。
降低門診大病個人支付比例。參保老年居民和其他居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，個人支付比例由35%調(diào)整為30%，學生兒童個人支付比例由35%調(diào)整為25%。
住院醫(yī)療費用報銷比例提高。參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用個人支付比例由40%、35%、30%降低到35%、30%、25%。住院、門診大病、門診及生育醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額從原先的8萬元提高到15萬元。此外，每連續(xù)參保一年，基金最高支付限額增加1萬元，最高不超過22萬元。中斷繳費再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計算。
基金支付第一次擴大到生育。符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育費用，第一次納入南京市的居民醫(yī)保基金支付范圍：生育用藥、診療目錄參照城鎮(zhèn)職工生育保險用藥、診療目錄執(zhí)行。產(chǎn)前檢查費用，基金最高支付300元；生育住院分娩費用按照城鎮(zhèn)職工住院費用的標準支付。
對負擔較重的住院居民二次補助。凡符合居民醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)，個人自付金額在3萬元以上的部分，由居民醫(yī)?；鹧a助40%。補助金額最高不超過每人每年4萬元。此外，居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍，從原先200多家擴大到410家。
居民住院案例一：參保居民魏先生2009年首次住三級醫(yī)院，住院總費用2萬元，其中住院費用中個人自理(自付)部分為1000元(是指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療報銷范圍外的費用)，分別按新老政策計算個人負擔減少多少？(1)個人自理(自付)部分1000元需個人全部負擔；(2)基本醫(yī)療報銷范圍內(nèi)費用為20000-1000=19000元，個人需分擔；(3)首次住院個人起付標準為900；(4)起付標準以上至19000元之間基金按比例支付。1、按照調(diào)整前政策計算，三級醫(yī)院個人分擔比例為40%，即(19000-900)×40%=7240元。2、按照調(diào)整后政策計算，三級醫(yī)院個人分擔比例為35%，即(19000-900)×35%=6335元。政策調(diào)整前后，個人負擔減輕905元。
居民住院案例二：參保居民謝女士2009年首次參保，首次住三級醫(yī)院，住院總費用18萬元，其中住院費用中個人自理(自付)部分為1萬元(是指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療報銷范圍外的費用)，分別按新老政策計算基金支付多少？
(1)個人自理(自付)部分1萬元需個人全部負擔；(2)基本醫(yī)療報銷范圍內(nèi)費用為180000-10000=170000元，個人需分擔；(3)首次住院個人起付標準為900；(4)起付標準以上至170000元之間基金按比例支付。1、按照調(diào)整前政策計算，三級醫(yī)院個人分擔比例為40%，且2009年基金最高支付限額為8萬元，個人負擔=(170000-900)×40%=67640元，剩余部分由于超過了基金支付限額，超出部分21460元也需個人自付，個人負擔合計8.91萬元。2：按照調(diào)整后政策計算，三級醫(yī)院個人分擔比例為35%，且最高支付限額調(diào)整為15萬元，個人負擔=(170000-900)×35%=58185元，其余部分全由基金支付。政策調(diào)整前后相比，個人少負擔29915元。
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