一、申報(bào)單位基本情況

單位名稱(chēng)

組織機(jī)構(gòu)代碼

隸屬關(guān)系

1.地方       2.中央

通信地址

所在地區(qū)

郵政編碼

開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)（全稱(chēng)）

開(kāi)戶(hù)銀行

銀行賬號(hào)

企業(yè)負(fù)責(zé)人

性別

出生日期

身份證號(hào)碼

職稱(chēng)

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

電子信箱

傳真號(hào)碼

單位性質(zhì)

BA股份有限公司          BB有限責(zé)任公司          BC國(guó)有獨(dú)資公司

BD股份合作制企業(yè)       

主要股東（按股權(quán)比例列出前二名）及所占股權(quán)比例（如有外資請(qǐng)注明中、外資比例及國(guó)別、地區(qū)）

企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品、產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化能力簡(jiǎn)要說(shuō)明（限120字）:

企業(yè)規(guī)模

1.大型（2000人以上）

2.中型（300-2000人）

3.小型（300人以下）

高新技術(shù)企業(yè)

1.是

證書(shū)號(hào)：      

國(guó)家

高新區(qū)

內(nèi)企業(yè)

1.是

高新區(qū)名稱(chēng)：         

 2.否

2.否

職工人數(shù)

工程技術(shù)

人員數(shù)

研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入

（萬(wàn)元）

企業(yè)上年度財(cái)務(wù)狀況

營(yíng)業(yè)收入(萬(wàn)元)

凈利潤(rùn)(萬(wàn)元)

上繳增值稅（萬(wàn)元）

創(chuàng)匯(萬(wàn)美元)

資產(chǎn)總額(萬(wàn)元)

資產(chǎn)負(fù)債率（%）

近三年內(nèi)有無(wú)產(chǎn)品列入國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品計(jì)劃

1.有     2.無(wú)

列入國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品計(jì)劃的產(chǎn)品

計(jì)劃編號(hào)

名稱(chēng)及型號(hào)

1．

2．

3.

二、產(chǎn)品主要情況

產(chǎn)品名稱(chēng)及型號(hào)

所

屬

領(lǐng)

域

技術(shù)領(lǐng)域

(單選)

1.電子與信息    2. 生物技術(shù)與新醫(yī)藥   3.新型材料     4.光機(jī)電一體化5.新能源與高效節(jié)能   6.環(huán)境與資源利用   7.航空航天   8.現(xiàn)代交通

9.地球、空間及海洋工程 10.核技術(shù)應(yīng)用   11.其他

戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域（單選）

1.節(jié)能環(huán)保   2.新一代信息技術(shù)  3.生物   4.高端裝備制造  5.新能源      6.新材料      7.新能源汽車(chē)

行業(yè)領(lǐng)域(單選)

1.人口與健康         2.信息產(chǎn)業(yè)與現(xiàn)代服務(wù)業(yè)   3.材料

4.制造業(yè)             5.能源                   6.資源

7.環(huán)境               8.農(nóng)業(yè)                   9.交通運(yùn)輸

10.城鎮(zhèn)化與城市發(fā)展  11.公共安全              12.其他

技

術(shù)

來(lái)

源

及

其

他

技術(shù)來(lái)源

1.政府資助：   □國(guó)家計(jì)劃    □部門(mén)計(jì)劃     □省市計(jì)劃

2.企業(yè)自行開(kāi)發(fā)                3.國(guó)外技術(shù)

簡(jiǎn)要說(shuō)明：若選擇“國(guó)家計(jì)劃”列出計(jì)劃類(lèi)別和項(xiàng)目名稱(chēng)

開(kāi)發(fā)形式

1.獨(dú)立開(kāi)發(fā)     2.合作開(kāi)發(fā)      3.引進(jìn)消化吸收     4.其他

采標(biāo)情況

1.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 2.國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)  3.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)  4.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)  5.其他

知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況

類(lèi)型

專(zhuān)利情況

計(jì)算機(jī)軟件

著作權(quán)證（件）

集成電路布圖設(shè)計(jì)證（件）

發(fā)明

實(shí)用新型

外觀設(shè)計(jì)

申請(qǐng)數(shù)量

授權(quán)數(shù)量

獲獎(jiǎng)情況

1.國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)          2.省部級(jí)獎(jiǎng)           3.無(wú)

知識(shí)產(chǎn)權(quán)及使用方式

1.本單位獨(dú)立開(kāi)發(fā), 擁有技術(shù)的全部所有權(quán)

2.本單位與外單位合作開(kāi)發(fā), 聯(lián)合擁有技術(shù)的所有權(quán)

3.由外單位技術(shù)轉(zhuǎn)讓, 本單位擁有技術(shù)的全部所有權(quán)

4.由外單位技術(shù)許可,本單位擁有技術(shù)的使用權(quán),但無(wú)所有權(quán)

5.本單位與技術(shù)所有者或持有者協(xié)議合作生產(chǎn)

6.其他

相關(guān)單位名稱(chēng)

關(guān)于技術(shù)權(quán)益簡(jiǎn)要說(shuō)明（限120字）:

產(chǎn)品研發(fā)情況

研發(fā)開(kāi)始年月

20□□年□□月

該產(chǎn)品研發(fā)人數(shù)

累計(jì)研發(fā)投入(萬(wàn)元)

至批產(chǎn)時(shí)總投入(萬(wàn)元)

產(chǎn)品開(kāi)發(fā)主要技術(shù)路線（限120字）

產(chǎn)品主要技術(shù)性能指標(biāo)(限120字)

產(chǎn)品功能及應(yīng)用領(lǐng)域（限60字）

創(chuàng)新性

創(chuàng)新點(diǎn)簡(jiǎn)要說(shuō)明（限120字）:

先進(jìn)性

與國(guó)內(nèi)、外同類(lèi)產(chǎn)品比較說(shuō)明（限120字）:

成熟度

1.實(shí)驗(yàn)品樣機(jī)（樣品）       2.產(chǎn)品樣機(jī)（樣品）       3.中試生產(chǎn)

4.小批量生產(chǎn)               5.批量（規(guī)模）生產(chǎn)

可靠性

測(cè)試結(jié)果說(shuō)明（限120字）:

產(chǎn)

品

市

場(chǎng)

前

景

和

經(jīng)

濟(jì)

效

益

分

析

年 份

產(chǎn) 量

計(jì)量

單位

銷(xiāo)售額

(萬(wàn)元)

利潤(rùn)

(萬(wàn)元)

創(chuàng)匯

(萬(wàn)美元)

上繳增值稅

（萬(wàn)元）

2010年

2011年

2012年

主要

競(jìng)爭(zhēng)

企業(yè)

名稱(chēng)1

名稱(chēng)2

名稱(chēng)3

品牌優(yōu)勢(shì)及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力分析（限120字）：

產(chǎn)

品

社

會(huì)

效

益

分

析

促進(jìn)就業(yè)及拉動(dòng)內(nèi)需方面情況簡(jiǎn)要說(shuō)明（限120字）：

是否具有節(jié)能減排作用

1.是

2.否

節(jié)能減排作用簡(jiǎn)要說(shuō)明（限120字）：

環(huán)境

影響

污染物種類(lèi)

1.廢水 2.廢氣 3.廢渣、物   4.噪音 5.無(wú)

污染物名稱(chēng)

環(huán)保檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

是否符合國(guó)家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)

1.符合     2.不符合

治理措施及效果（限120字）：

對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和行業(yè)技術(shù)進(jìn)步的促進(jìn)與帶動(dòng)作用（限120字）

與國(guó)家產(chǎn)業(yè)、技術(shù)政策關(guān)系（限120字）：

企業(yè)未來(lái)融資需求

1.銀行貸款      （萬(wàn)元） 2.股權(quán)融資   　  （萬(wàn)元）  3.無(wú)需求

企業(yè)承諾: 特此聲明在此申報(bào)表中所填內(nèi)容均屬實(shí)。若因虛假陳述出現(xiàn)問(wèn)題, 本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。

法人簽名：                                 日期：           

申報(bào)單位:

（公章）

日期:      年   月   日

地市科委或主管廳(局)

審查意見(jiàn):

（公章）

日期:      年   月   日

地方科技廳（委、局）、部門(mén)科技司（局）審查意見(jiàn):

（公章）

日期:      年   月   日