企業

基本

情況

組織

形式

注冊

地址

法人

注冊

時間

注冊

資本

聯系方式

經營

范圍

主要

產品

職工

人數

上年利潤總額

上年實際上繳稅金

資產

總額

負債

總額

上年主營業務收入

營業執照號碼

國稅代碼

地稅代碼

項

目

申

請

理

由

及

項

目

主

要

內

容

項目總體目標

階

段

性

目

標

實施階段

目標內容

時間（月）

第一階段

第二階段

第三階段

項

目

組

織

實

施

條

件

項目名稱

項

目

支

出

預

算

及

測

算

依

據

項目投資構成

投資總額

自有資金

銀行貸款

其他資金

項

目

支

出

明細預

算

支出明細項目

設備購置

規格型號清單

金額（萬元）

合計

預算依據及說明

申請

支持

方式

貸款

貼息

已貸款額或已簽貸款合同額

申請貼息金額

貸款產生的評估費和擔保費金額

評估費：

擔保費：

撥款

補助

已投入自有資金金額

申請補助金額

本年度曾獲得何種

其它資金支持及支持金額

項目開始時間

項目完成時間

行業管理部門初審

意見

簽 章：

                                                     年      月      日

聯合評審組評審意見

年      月      日

備注