一、聯盟基本情況

聯盟名稱  

技術領域

聯盟理事長

電話

傳  真

所在單位

聯盟常設執行機構依托單位名稱

聯盟協議生效時間

    年  月  日

常設執行機構

通訊地址

郵  編

聯盟秘書長

電話

傳  真

所在單位

成員總數

           個

企業成員數量

         個

高校成員數量

           個

研究機構成員數量

        個

其他成員數量

（需按類型分別列出數量）

二、聯盟主要成員單位情況（提供全部成員的法人證書或營業執照復印件作為附件）

1

名稱：

機構代碼：

傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

2

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

3

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

4

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

5

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

6

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

7

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

8

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

9

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

10

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

11

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

12

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

13

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

14

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

15

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

16

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

17

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

18

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

19

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

20

名稱：

機構代碼：

 傳真：

聯盟工作聯絡人：

手機：

email：

在行業（領域）中的地位（限100字）：

補充說明（若成員單位超過20家，如有必要，就其他主要成員的相關情況作概況說明）：

三、產業及技術發展狀況（重點說明國內外相關產業及其核心技術的發展現狀和趨勢、我國與國外存在的差距以及該產業在我國國民經濟中的地位等，限1000字。）

四、聯盟技術創新的目標和任務（限500字）

五、聯盟的機構運行（重點說明聯盟決策、執行和咨詢等機構的運行，以及聯盟項目、人員管理等內部制度及其執行情況，限500字，附相關證明材料。）

六、聯盟的責任承擔、利益保障和開放發展機制（重點說明聯盟對內、對外責任承擔方式，聯盟成員的知識產權等利益的共享、實現和分配，以及聯盟開放發展、成果擴散、對外交流等情況，限600字，附相關證明材料。）

七、聯盟的創新活動及其成效（重點說明聯盟自主制定產業技術路線圖、開展聯合創新，或按照聯盟方式承擔政府科技計劃項目的情況；成員共享創新資源的情況；對外開展技術服務等創新活動及其成效，限500字，附相關證明材料。）

八、聯盟的經費渠道及落實情況（重點說明聯盟研發經費及組織運行經費的籌集渠道以及管理使用情況，限500字，附相關證明材料。）

聯盟主要負責人及對外責任主體單位簽章：

本人承諾本表所填信息及附件材料真實、有效，并承擔相應責任。

聯盟理事長或秘書長（簽字）：

           年    月    日

本單位承諾本表所填信息及附件材料真實、有效，并承擔相應責任。

                     聯盟對外責任主體單位（蓋章）：  

                               法定代表人（簽字）：

     年    月    日

附件材料清單（申請書及附件請按以下順序裝訂成冊，并加蓋聯盟對外承擔責任主體單位騎縫章）

 1. 聯盟協議書復印件（需單獨提供原件一份，不需裝訂）；

 2. 全部聯盟成員的法人證書或營業執照加蓋公章的復印件；

 3. 理事會、秘書處、專家咨詢委員會人員名單；

 4. 歷次聯盟理事會、專家咨詢委員會、秘書處會議的會議紀要；

 5. 聯盟合作創新項目清單及其任務書或合同復印件；

 6. 聯盟合作創新項目成果清單及證明材料；

 7. 組織開展聯盟研討、展覽等活動清單及證明材料；

 8. 聯盟經費籌集渠道及落實的證明材料（出資協議、出資憑證等）；

 9. 聯盟項目、知識產權、人事、經費等管理制度復印件；

 10.其他相關證明材料。