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三、半小時觀察:前車已覆,我們能看到改變嗎?
我們的這次事故處理確實存在著一些不合理、不科學、不嚴謹的地方。比如在宣布沒有生命體征并停止搜救之后,武警官兵卻在幾個小時之后救出了2歲的小伊伊;在事故原因沒有查清之前,就恢復同一線路的動車運營;當初埋進去的車體,最后又被挖出重新調查事故原因。和其他一些國家的機構相比,我們的鐵路部門在尊重科學、尊重生命方面,確實還有許多改進的地方。
1996年2月16日,美國全國鐵路客運公司第29次列車與馬里蘭鐵路286次列車在馬里蘭州銀泉地區相撞起火,事故共造成11人死亡,40多人受傷。
調查工作一共持續了17個月。事故原因的調查首先鎖定在了馬鐵司機是否及時收到調度人員的信號上。馬鐵列車的司機是否看到并正確識別信號燈,一時間成為調查這次事故真相的關鍵點。很多人認為,正是因為馬鐵司機沒有看到信號燈才導致了這次事故的發生,調查也本應該到此終止。但是最終調查人員卻推翻了這個結論。因為就算馬鐵列車的司機沒有看到信號燈,也還不足以導致發生這么重大的事故。
隨后,調查人員花費了半年時間,反復查看沿途信號燈柜是否按時維護,信號燈泡是否老舊,線路是否出現了故障。最后,調查人員結合調度站與事故記錄器的數據,終于發現了事故的最終原因:由于馬鐵286次列車司機沒有正確按照信號燈指示行車,在與美鐵29次列車相撞之前又采取了錯誤的制動方式導致電動剎車裝置出現故障、剎車失靈,最終導致了這起慘劇的發生。
事后美國政府在全國范圍內排查了火車的制動系統,重新設計、更換了容易導致電動剎車失靈的反推裝置。在之后的十幾年內,再也沒有出過這樣的事故。
再來看看另外一起事故的處理:
1998年9月2日凌晨,一架隸屬于瑞士航空,由紐約起飛前往瑞士日內瓦的111號航班在加拿大哈利法克斯機場附近海域沖入大西洋后解體,機上229人全部遇難。
飛機墜毀后,全機分裂成數百萬個的碎片,調查人員雖然根據當晚值班的航管員及飛機黑匣子的資料得知飛機是因為失火墜毀的,但什么原因導致飛機失火,這是調查人員必須要查清的問題。因為只有找到事故源頭,才能采取予以改進,避免悲劇再次發生。
為了查明飛機失事真相,防止類似的悲劇再次發生,美國聯邦航空委員會連同有關各方,耗費四五千萬美元,花了幾年時間,以名副其實的“海底撈針”精神和方式,硬是從失事海域打撈出成百萬片111號班機的碎片,用這些碎片,拼出了飛機的原狀。
最終,研究人員發現這數百萬碎片中間,有一根電線上有電弧的痕跡,由此便找到了空難原因:由于機上電線短路引起的火花點燃了聚對苯二甲酸乙二酯(PET)隔熱層,再由PET隔熱層點燃了其它東西。電線短路是原于這架飛機在事故之前的一次改造。當時,瑞士航空公司為了吸引更多的乘客,對這架飛機的頭等艙加裝了一套高級娛樂系統,通過這套系統,乘客可以在自己的位置上瀏覽互聯網,甚至可以通過信用卡進行賭博游戲。然而,在飛機正常的電路系統上加裝這樣一套裝置無疑加重系統的負擔,更致命的是,竟然沒有對這樣一個系統設置一個開關以在必要時刻關閉它。終于,過熱的電線引燃了絕緣層并導致了火災。
7月23日的動車追尾事故,已經讓我們付出了慘痛的代價。2歲多的小伊伊失去了親人;一些部門舉措失當,失去公信力,而全社會則因為這起事故陷入了沉痛的悲傷和強烈的質疑當中。這是一場沒有贏家的事件,但是,痛定思痛之后,我們還是能有所收獲。比如,我們如果能認認真真地查找事故原因,解決隱患,這樣就可以避免悲劇再次發生;比如,我們如果能夠在處理事故的過程中,認真貫徹法律法規,認真聽取專家的意見,認真關注公眾的訴求,我們就能夠做到凝聚人心,共克時艱。鐵路部門既是這次事故的責任方,也是其中的受害者,它們如果能夠用勇氣來面對自己部門的失誤,用真誠來面對遇難者親屬的悲傷,用坦誠來面對公眾的質疑,它們其實可以重塑形象,喚回公眾的信任。趁這一切還沒有結束,請抓住機會改變自己。