醫保復合式付費 廈門經驗獲國家肯定
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醫保復合式付費
廈門是全國基本醫療保險制度改革的第二批試點城市，僅次于九江和鎮江。1997年7月，我市將計劃經濟體制基礎上形成的公費醫療和勞保醫療制度，統一并軌為城鎮職工基本醫療保險制度，改革初期采用單一的按服務單元付費模式。2004年在全省率先啟動基本醫療保險復合式付費方式改革，2005年首推10個單病種，發展至今形成了門診采用總額控制為主，按項目結算為輔；住院采用按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔的復合式付費方式，單病種數25個。廈門醫保付費方式改革經過十七年的發展，適應了經濟社會的發展，保障了參保人員的切身利益，促進了醫療機構多元化發展。
鮮明“廈門特色”
國家醫保專家評估組評估后認為，廈門醫保復合式付費方式的改革做法體現了鮮明的“廈門特色”，比如科學制定結算指標、建立合理調整與償付結算機制、實行多種付費方式相結合、制定相應的配套管理措施等方面充分體現了精細化的特點。醫保質量監管體系的實施，通過服務協議管理、年度考核、第三方審計制度、實名申報信用記分管理制度等監督管理組合拳，有利地保證了支付制度改革順利進行。特別是廈門利用信息化手段，搭建與支付制度相適應的技術支撐體系，將監管的重點從事后管理，轉向事前預警和醫療服務的全過程轉變，給與會專家留下了極其深刻的印象，值得各地認真總結、學習和借鑒。
亮點
看好百姓的“保命錢”
廈門醫保復合式付費方式
為醫保基金編織起安全網
您經常去醫院刷卡就醫，到藥店刷卡購藥，但您知道醫保是如何付費的嗎？我市的醫保復合式付費方式，有效促進定點醫療機構的良性競爭，同時健全醫保質量監管體系，看好百姓的“保命錢”，為醫保基金編織起安全網。
1實行城鄉一體醫保付費方式
在廈門醫院就醫，不論是民營醫院還是公立醫院，只要是醫保定點機構，都可以刷卡就醫購藥。自2008年將新型農村合作醫療移交人社部門管理經辦后，我市建立了城鄉居民基本醫保制度，采用與職工基本醫保一致的復合式付費方式。同時，全市所有定點醫療機構，不區分民營或是公立，一視同仁采用相同的結算辦法，對超過門診總額控制指標或住院定額結算標準的醫療費用，醫保統籌基金均給予統一標準的償付。
目前，全市共有定點醫療機構195家，其中民營定點醫療機構114家，占58%，統一的付費方式有效促進了定點醫療機構的良性競爭和發展，推動多元化辦醫格局的形成。
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健全醫療保險質量監管體系
醫保參保人員每天要去三四家醫院看病、每個月醫藥費都要兩三千元，是參保人生了大病嗎？沒有！這些參保人天天“逛醫院”，其實只是為了多開藥、套取醫保基金。今年7月，我市開展了為期兩個月的定點醫療機構和定點零售藥店專項整治，對一些醫保違規行為進行了整頓。在這次行動中，市人社局發現近200名就醫行為特別異常的違規參保人員，并對他們的社保卡進行凍結。
我市將年度考核分數、第三方審計發現的問題與醫保年終費用結算及新醫保年度的預算掛鉤，對發現違規行為的，列入預警稽核；對不合理醫療費用不計入年終結算支付。推行實名申報信用記分管理制度:對定點醫療機構和定點零售藥店實行實名申報、信用記分管理制度，對其醫保服務中出現的違規行為予以記分和評定，當違規積分達到一定分值的不誠信的醫生或收費人員，醫保基金不予結算相關費用。
與此同時，我市建立與支付制度相配套的協議管理，在服務協議中加入對推諉重病患者、減少服務內容、降低服務質量、分解住院等處罰措施。年度考核與第三方審計制度與結算掛鉤:年度考核重點考察各種付費方式下費用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社保卡套取醫保基金等各種違規行為；同時聘請會計師事務所對定點醫療機構醫療費用進行專項審計。
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實行多種付費方式相結合
在門診以總額控制、住院按服務單元付費為主的基礎上，我市實行按項目結算、按人頭付費等多種付費方式相結合模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫療機構門診基本藥物費按實結算不納入門診總控指標，推動基本藥物制度的實施；為方便農村居民就近就醫，村衛生所按人頭付費，不占用掛鉤的衛生院、社區衛生服務中心的總控指標；門診開展“擇日住院手術”的檢查費納入住院定額結算，不計入門診總控指標，縮短了參保人員的住院天數，減輕了醫療費用負擔；對門診或住院列入《單列結算表》中的診療項目、藥品或耗材等大額費用按項目單列結算。
多種付費方式不同組合，不同付費方式間的相互激勵作用，將對醫療費用的發生、醫保基金的使用情況產生不同的影響，能彌補單一結算方式固有的缺陷，有效發揮不同付費方式的優點與協同效應。
