曰批免费视频播放免费,一区二区三区四区无码日韩,无码不卡免费v片在线观看,久久婷婷人人澡人人9797

人粒細(xì)胞無(wú)形體病流行病學(xué)調(diào)查方案(試行)全文

2010年09月09日11:34 | 中國(guó)發(fā)展門(mén)戶(hù)網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫(xiě)信 字號(hào)：T|T
關(guān)鍵詞： 殺蟲(chóng)劑 蜱蟲(chóng)  綜合征 中毒事件 疫情 血小板減少 疑似病例 發(fā)熱 形體 重災(zāi)區(qū) 病原體

視頻播放位置

下載安裝Flash播放器

附表人粒細(xì)胞無(wú)形體病個(gè)案調(diào)查表

                                             編碼□□□□□□□□

1 一般情況

1.1姓名：           (14歲以下同時(shí)填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名       )      

1.2性別：①男      ②女                                            □ 1.3出生日期：     年    月    日(若無(wú)詳細(xì)日期,填寫(xiě)實(shí)足年齡   歲)      

1.4職業(yè)： 

 (1)幼托兒童   (2)散居兒童       (3)學(xué)生     (4)教師   (5)保育員/保姆 

(6)餐飲業(yè)     (7)公共場(chǎng)所服務(wù)業(yè) (8)商業(yè)服務(wù)業(yè)(17)旅游服務(wù)業(yè) 

(9)醫(yī)務(wù)人員   (13)干部職員      (10)工人    (11)民工  (12)農(nóng)民   

(16)林業(yè)      (20)采茶          (21)牧民    (18)狩獵

(19)銷(xiāo)售/加工野生動(dòng)物            (14)離退人員(15)家務(wù)待業(yè)

(22)不詳      (23)其他                                            □

1.5工作單位：                                

1.6現(xiàn)住址：     　省　  　    市（地、州）          縣（市、區(qū)）

      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）       村（居委會(huì)）      組（門(mén)牌）

1.7聯(lián)系電話(huà)：             聯(lián)系人：          與患者關(guān)系：         

2 發(fā)病情況
2.1發(fā)病時(shí)間：     年    月    日                          

2.2就診情況

就診次數(shù)

就診日期

就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

診斷

使用抗生素名稱(chēng)

使用激素名稱(chēng)

第1次

 

 

 

 

 

第2次

 

 

 

 

 

第3次

 

 

 

 

 

第4次

 

 

 

 

 


2.3現(xiàn)住醫(yī)院入院時(shí)間：    年    月    日

2.4住院號(hào)：                         

2.5入院診斷：                      

2.6是否出院：①是      ②否                                        □

如已出院：

2.6.1出院診斷：                        

2.6.2出院時(shí)間：    年    月    日

2.7本次調(diào)查時(shí)病人情況：①痊愈 ②好轉(zhuǎn) ③惡化 ④死亡             □

2.8最后轉(zhuǎn)歸：①痊愈②死亡 ③其它                                □

3 臨床表現(xiàn)

3.1首發(fā)癥狀、體征：                                                    

3.2主要癥狀、體征：

3.2.1發(fā)熱    最高：         ℃      入院時(shí)：        ℃      □

3.2.2畏寒     ①有      ②無(wú)                                  □

3.2.3頭痛     ①有      ②無(wú)                                  □

3.2.4頭暈     ①有      ②無(wú)                                  □

3.2.5乏力     ①有      ②無(wú)                                  □

3.2.6全身酸痛 ①有      ②無(wú)                                  □

3.2.7淋巴結(jié)腫大①有      ②無(wú)                                  □

3.2.7.1若有，腫大部位及大小：                                 

3.2.8鞏膜黃染①有      ②無(wú)                                   □

3.2.8.1若有，出現(xiàn)時(shí)間：     年    月    日

3.2.9眼結(jié)膜充①有      ②無(wú)                                   □

3.2.10皮膚淤點(diǎn)①有     ②無(wú)                                   □

3.2.10.1若有,出現(xiàn)部位：                       

3.2.10.2出現(xiàn)時(shí)間：     年    月    日

3.2.11皮膚淤斑①有      ②無(wú)                                  □

 

3.2.11.1若有,出現(xiàn)部位：                       

3.2.11.2出現(xiàn)時(shí)間：     年    月    日

3.2.12牙齦出血①有      ②無(wú)                                   □

3.2.13有無(wú)皮疹①有      ②無(wú)                                   □

3.2.13.1若有,出現(xiàn)部位：                       

3.2.13.2皮疹性質(zhì)：                            

3.2.13.3出現(xiàn)時(shí)間：     年    月    日

3.3呼吸系統(tǒng)癥狀

3.3.1咳嗽    ①有      ②無(wú)                                   □

3.3.2咳痰    ①有      ②無(wú)                                   □

3.3.3咯血    ①有      ②無(wú)                                   □

3.3.4呼吸困難①有      ②無(wú)                                   □

3.4消化系統(tǒng)癥狀

3.4.1食欲減退①輕度    ②厭食     ③無(wú)                       □

3.4.2惡心    ①有      ②無(wú)                                   □

3.4.3嘔吐    ①有      ②無(wú)                                   □

3.4.4嘔血    ①有      ②無(wú)                                   □

3.4.5腹痛    ①有      ②無(wú)                                   □

3.4.5.1腹痛部位①上腹部  ②下腹部  ③其它                    □

3.4.5.2腹痛性質(zhì)①絞痛 ②灼燒樣痛 ③鈍痛 ④壓痛 ⑤其它      □

3.4.6腹脹   ①有             ②無(wú)                             □

3.4.7腹瀉   ①有，  次/天    ②無(wú)                            □

3.4.8大便性狀①血便　②黑便　③水樣便 ④其它                  □

3.4.9口腔潰瘍①有      ②無(wú)                                   □

3.5運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀

3.5.1關(guān)節(jié)疼痛①有      ②無(wú)                                   □

3.5.1.1部位：                          

3.5.2肌肉疼痛①有      ②無(wú)                                   □

3.5.2.1部位：                         

3.6循環(huán)系統(tǒng)癥狀

3.6.1心慌    ①有      ②無(wú)                                   □

3.6.2相對(duì)緩脈①有      ②無(wú)                                   □

3.6.3胸悶    ①有      ②無(wú)                                   □

3.6.4胸痛    ①有      ②無(wú)                                   □

3.7泌尿系統(tǒng)癥狀

3.7.1尿急、尿頻①有      ②無(wú)                                  □

3.7.2腎區(qū)疼痛①有      ②無(wú)                                   □

3.8精神神經(jīng)癥狀

3.8.1表情淡漠①有      ②無(wú)                                   □

3.8.2煩躁    ①有      ②無(wú)                                   □

3.8.3抽搐    ①有      ②無(wú)                                   □

3.8.4昏迷    ①有      ②無(wú)                                   □

3.9其它：                                           

   上一頁(yè)   1   2   3   下一頁(yè)  


返回頂部文章來(lái)源： 中國(guó)發(fā)展門(mén)戶(hù)網(wǎng)