中小企業公共服務平臺項目資金申請表

一、平臺建設（運營）單位基本情況

機構名稱（蓋章）

成立日期

注冊地址

法定代表人

經營范圍

機構網址
（如有）

注冊資本        
（     ）
萬元                                                        

主要投資方名稱

投資金額（萬元）

投資比例（％）

總資產        
（     ）
萬元 

服務設施、軟件占總資產的      ％
其中：儀器設備：         臺（套），占總資產的      ％
場地情況：自有   ㎡，租用     ㎡。

年度

營業收入

利潤總額

上繳稅金

從業人數

其中：大專以上及中級以上人數

2011年

2010年

2009年

聯系方式

聯系人

聯系電話
（手機及座機）

傳真

電子郵箱

二、平臺基本情況

平臺名稱

平臺類別

□綜合類平臺   □專業類平臺

平臺性質

□市級政府主導建設
□區縣政府主導建設
□社會資金投資建設

平臺認定時間

年     月     日

平臺服務范圍

□全市      □____________區(縣)    □______________開發區（園區、孵化器）
□其他(請注明）_______________________________________

平臺主要服務職能

獲得專業服務資質(資格)情況

主要合作
資源

是否認定為國家級平臺

□是       □否

認定時間

年     月     日

獲得政府支持情況

三、平臺項目情況

項目名稱

建設內容
（建設項目填寫）

1、設備購置：    臺（套），計劃投資    萬元，實際已完成投資    萬元，占總投資    %；
2、軟件開發或購置：購置    套，開發    套，計劃投資    萬元，實際已完成投資    萬元，占總投資    %；
3、場地改擴建：    ㎡，計劃投資    萬元，實際已完成投資    萬元，占總投資    %
4、工程建設其他費用：計劃投資    萬元，實際已完成投資    萬元，占總投資    %

其他支出（符合申報條件的填寫）

1、服務場地租賃面積：  ㎡，租賃標準：  元/天/平米，年租賃費用：  元
2、專項服務周期：       ，服務經費支出：     萬元，其中：咨詢費    萬元，會議費    萬元，專家費   萬元，其他    萬元。

資金來源

自有資金

            萬元

銀行融資

            萬元

其他資金

            萬元

項目（計劃）開始時間

年    月    日

項目（計劃）結束時間

年    月    日

項目（預期）效益情況

 申報日期：     年    月    日