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百城試點覆蓋3億人 醫保跨省結算“堅冰”待破

2014年01月27日09:26 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號:T|T
關鍵詞: 醫保藥品 就醫 試點 堅冰 醫保政策 醫保基金 全國有序漫游 突圍 跑腿 高地

國家衛計委21日公布的調查顯示,看過病的受訪流動人口中,七成以上未報銷過醫藥費。隨著我國進入全民醫保時代和人員流動的頻繁,異地就醫的有“保”難“報”現象日益突顯。

近日,國家發改委、人力資源和社會保障部等12部委明確,先期在15個省份100個地市開展跨省醫保費用即時結算試點,服務城鄉居民超3億人。這一目標令人振奮,它意味著醫保“全國有序漫游”將邁出實質性步伐;然而要順利抵達目標,其間仍有重重關卡。

3年將覆蓋3億人,醫保“全國有序漫游”起航融冰

退休后住在濟南的王大媽,醫保關系在新疆。每看一次病都需個人先墊付費用,再把單據送回去,經常要等上一兩年才能報出來。

目前異地就醫人群主要有3種:一是退休后投奔子女的,二是在外地出差、務工的,三是因病情需要轉院的。

異地就醫包括省內異地和跨省異地。如,2011年山東省異地就醫備案人員約18.2萬人,其中,省內異地和跨省分別占77%和23%。

截至2013年底,全國26個省份建立了省內異地就醫結算平臺,其中10個實現了省內即時結算。但是跨省即時結算僅是部分地區間點對點的探索,當前跨省主要是回原參保地報銷,“跑腿”和“墊資”成最突出問題。

濟南市社保局城鎮職工醫保處處長殷曉梅說,應盡快實現醫保全國聯網結算,既能方便參保人,也能防止異地就醫可能導致的騙保行為。

2013年底,12部委下發通知要求,加快實施信息惠民工程,建設跨地區醫保費用中央和省級結算平臺,先期在15個省份100個地市開展跨省醫保即時結算試點,服務城鄉居民超3億人。

“力爭用3年時間有序地推進跨省即時結算的試點。”人社部社保中心相關負責人表示:人社部已初步形成跨省醫保費用即時結算業務規程、基金管理辦法、結算平臺建設業務需求等方面的研究成果。

“國家首先建立跨省結算平臺,抓到了醫保跨省的本質問題。”中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文說,全國大概有2000多個醫保基金統籌單位,統籌層次較低意味著信息難以共享,跨地區的即時結算也就不可能。

人社部規劃司相關負責人介紹說,3年內將分成研發、試點和擴面階段,第一年推進試點省份省級平臺建設,同時啟動中央平臺的研發;第二年擴大省內異地就醫即時結算試點,啟用中央平臺;第三年力爭完善兩級平臺并抓好試點成果推廣。

國家衛計委基層司相關負責人介紹,國家新農合信息平臺目前已開展與北京、內蒙古等9個省級平臺的試點聯通,為跨省就醫費用核查和結報奠定基礎。

100個城市將入圍試點,各地群眾期待“被覆蓋”

“快點吧,多少人等著救命錢呢”“試點有哪些呀,希望我們能被覆蓋”……跨省醫保即時結算將在100個城市試點的消息一出,眾多網友充滿了期待。

人社部數據顯示:2012年全國城鎮職工和居民醫保跨地區就醫人數共510萬人,醫療費665億元。人社部信息中心相關負責人說:“盡管這相對參保總數來說不是很大,但它涉及治病救人,因此備受關注。”

究竟哪些地區能先期享受跨省即時報銷的實惠?試點應如何選擇?對此,人社部規劃司相關負責人表示,將選擇條件比較成熟的省份做試點,優先選擇省內有異地就醫結算平臺的、且有跨地報銷需求的地方作為試點。他還透露,近期人社部將與相關部委下發文件,組織開展試點申報工作。

根據人社部數據,目前城鎮基本醫保已建成省內異地即時結算系統并全面應用的,有福建、云南、海南、浙江、新疆、山東、吉林、湖北、湖南、江蘇等省份。還有北京、天津、上海、重慶、寧夏、新疆生產建設兵團、廣西、青海等地通過集中式業務系統實現持社保卡即時結算。

“試點首先應該在空間分布上具有代表性,東部、中部和西部地區都要有所選擇。”鄭秉文則指出,因為這三個地區流動人口分布的差距很大,東部是人口流入地,西部和中部是流出地,這意味著異地結算的方向不一樣。

北京師大社會發展與公共政策學院院長張秀蘭表示,跨省醫療除了外出務工外,還有地理位置相鄰以及重病轉診等情況,因此試點既要選擇人口輸入和輸出地,也要選擇地理邊界相關的省份。

此外,專家還提出,當下,一些農民工存在重復參保問題,既參加新農合,又參加城鎮職工醫保,如何跨制度進行異地報銷結算,也是一個應該關注的問題。

結算平臺先“突圍”,醫保“全國有序漫游”還有幾道檻?

“3年覆蓋3億人,這樣的目標振奮人心,但難度不小。”江蘇人社廳副巡視員胡大洋直言,老百姓深感跨地報銷的“痛苦”,緣于醫保政策、制度等諸多方面的“不通”:報銷政策不通,信息系統不通,社保卡對醫保不通,經辦流程標準不通,城鄉醫保不通……

建立結算平臺是重要前提,此外,醫保跨省還需要跨越以下三道檻:

一是醫保政策“各行其是”,難以對接。各地保障水平、繳費水平都不統一,醫保藥品、診療、服務設施等目錄編碼不統一,“這是阻礙醫保聯動的主要障礙。”遼寧省人社廳醫保處處長劉洪濤說,如何建立統一標準規范,需要統籌考慮統一施策。

二是異地就醫難以監管和控制費用。據測算,異地就醫一個人平均費用和本地比要增加50%左右,而且還屢屢發生偽造病歷騙保等情況。

“反福利欺詐是關系到醫保異地結算制度能否持續下去的關鍵環節。”鄭秉文說,在推行異地結算平臺時,一定要有一套比較完整的反福利欺詐的辦法。在英國,就經常可以看見反福利欺詐的大廣告,還有舉報電話和獎勵。

三是可能加劇大城市看病難。優質醫療資源夠不夠?形成就醫“高地”大城市能否承受得起?對此,中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤指出,既要抑制患者無序流向大醫院,又要保障真正需要到大醫院的大病、疑難病患者的就醫權益,推進異地就醫即時報銷還需配套建立分級轉診制度。遵循分級轉診的患者報銷比例高,直接去大醫院就醫的患者報銷比例應降低。(記者周婷玉、徐博、王海鷹、徐揚)

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