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2012年06月13日16:09 | 中國發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

“三年新醫(yī)改”，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的改革目標(biāo)，織就了全世界最大的“醫(yī)保網(wǎng)”。截至2011年年底，全國13.4億人享有醫(yī)保。與此同時(shí)，支撐起這個龐大醫(yī)保網(wǎng)的醫(yī)保基金正面臨著越來越大的支付壓力。

雖然近年來醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了高額積累，有專家推測，全國醫(yī)保基金的結(jié)余是一個千億元量級的數(shù)字，僅北京、廣東兩地2011年年底的結(jié)余數(shù)就分別為200億元、600億元。但在支付實(shí)踐中，這筆覆蓋13億人、千億元量級的資金面臨諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫(yī)院則認(rèn)為看好病，該花的錢就得花；患者可能認(rèn)為花自己醫(yī)保賬戶的錢理所當(dāng)然，大病小病都要走幾家醫(yī)院；大夫可能認(rèn)為，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧。

于是，出現(xiàn)了極端的例子，有的醫(yī)院，全年醫(yī)保預(yù)付的總額在年中就花得差不多了，沒辦法，只得把醫(yī)保患者往外推。

在日前舉行的中歐國際工商學(xué)院第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義坦言，盡管近年來，老百姓看病醫(yī)保報(bào)銷的比例不斷提高，但依然抵不過不斷上漲的治療費(fèi)。醫(yī)保基金面臨既要保證有效供給，又要控制費(fèi)用的雙重壓力。

事實(shí)上，荷蘭、英國、法國等發(fā)達(dá)國家的全民醫(yī)保也經(jīng)歷了類似的困難，他們化解矛盾的出路是選擇一套高效的醫(yī)保支付模式。在胡曉義看來，中國醫(yī)保的蛋糕已經(jīng)做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上議事日程。

提升醫(yī)保效率必須改革支付方式

不少醫(yī)生在微博上都講過這樣的故事，有的患者來就診之前已經(jīng)在多家三甲醫(yī)院看了若干次，此番就診就是為了驗(yàn)證幾個大夫的診斷是否一致。先拋開醫(yī)患間的信任問題不談，“重復(fù)就診”不僅導(dǎo)致醫(yī)保資金重復(fù)支付給同一患者，也降低了醫(yī)生勞動的效率，加劇了看病難。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)健康保險(xiǎn)學(xué)教授Van de Ven研究過荷蘭、英國、法國等國家全民醫(yī)保過程出現(xiàn)的各類問題，發(fā)現(xiàn)有一點(diǎn)是相同的：當(dāng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，以及報(bào)銷比例提高后，全社會人均醫(yī)療費(fèi)用會明顯增加。

Van de Ven把這樣的變化稱為是“道德風(fēng)險(xiǎn)”對全民醫(yī)保的影響。費(fèi)用增加可能同時(shí)來自醫(yī)生和患者，患者可能會重復(fù)就診，而醫(yī)生可能會開大處方和不必要的檢查，最終的結(jié)果是社會的醫(yī)療成本上升。各國政府不得不尋找一套高效的支付方式。

在中國的醫(yī)保管理部門看來，拿出一套高效的醫(yī)保支付方式更加迫在眉睫。

首先，雖然中國醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了較高數(shù)額的積累，但在使用過程中面臨各種挑戰(zhàn)。

胡曉義說，我國醫(yī)保基金各地積累的情況差異較大，以職工醫(yī)保為例，全國平均結(jié)余額可支付16.8個月，最多省份為35.5個月，最少的省份幾乎沒有結(jié)余。再有，我國老年人口基數(shù)大，目前有1.85億人，同時(shí)老齡化的進(jìn)程加快，醫(yī)保資金籌資和支出壓力持續(xù)增大。

他的另一個擔(dān)憂是，醫(yī)保基金逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源。2011年的數(shù)據(jù)是，醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金已經(jīng)占到全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。

胡曉義說，對醫(yī)保部門來說，在保證供給的同時(shí)，更要控制費(fèi)用。中國的醫(yī)保雖然實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，但卻是一個低層次的覆蓋，要提升醫(yī)保的質(zhì)量和效率，就必須改革現(xiàn)有的支付方式。

醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏介紹，國際上，醫(yī)保付費(fèi)方式改革的趨勢是，首先，要對醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算管理和控制；其次，對住院病人，報(bào)銷的方式是按病種組進(jìn)行付費(fèi)，對門診，報(bào)銷方式是按人頭付費(fèi)。

而我國，國家層面從去年起出臺的一系列文件也框定，醫(yī)療付費(fèi)改革的大方向是，門診按人頭付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)。并在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算精確化管理，探索總額預(yù)付。

按病種付費(fèi)可能是改革中邁出的較大步伐。北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕把這種付費(fèi)方式稱為“一口價(jià)”的打包付費(fèi)模式。也就是，某一種病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院談判出一個價(jià)格，今后，凡是這種病，醫(yī)保就以這個價(jià)格為基礎(chǔ)，加權(quán)病人年齡、并發(fā)癥的因素，來進(jìn)行支付。

顧昕說，這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費(fèi)用，因?yàn)檫^度診療的費(fèi)用必須由醫(yī)院來扛。但也有可能出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。

兩種支付模式試水

在北京，從去年起，已經(jīng)在6家三甲醫(yī)院，對108個病組，試水住院病人按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付模式。北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小紅說，試點(diǎn)的病種都是一些常見病，占到目前醫(yī)院住院病例的40%、費(fèi)用的50%。

鄧小紅介紹，6家醫(yī)院陸續(xù)展開住院按病種付費(fèi)的試點(diǎn)，截止5月31日，按病種付費(fèi)的病例已經(jīng)有1.6萬余例，覆蓋了106個病組。最重要的效果是，醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%。

按照制度設(shè)計(jì)，下降的18%可以交由醫(yī)院支配。在鄧小紅看來，從現(xiàn)有的效果看，按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了政府和病人沒多掏錢，但醫(yī)院卻有了盈余的三贏效果。

鄧小紅認(rèn)為這筆收益如果用于提高醫(yī)護(hù)人員的待遇、體現(xiàn)他們的勞動價(jià)值是非常有意義的。按照北京市發(fā)改委對醫(yī)院勞動力成本的核定，一個一級護(hù)理的護(hù)士，一天的費(fèi)用7元錢。

衛(wèi)生部門多次要求價(jià)格管理部門提高診療費(fèi)用，但由于有藥品、檢查、耗材在拉升著就診費(fèi)用，要價(jià)格管理部門提高醫(yī)護(hù)人員的診療費(fèi)用不現(xiàn)實(shí)。價(jià)格部門對衛(wèi)生部門要求提高診療費(fèi)用的報(bào)告也屢屢不做回應(yīng)。

鄧小紅說，去年，她曾和德國一些醫(yī)院的管理者進(jìn)行過交流，在德國醫(yī)院的支出中，61%的費(fèi)用是支付給醫(yī)生護(hù)士的人工成本，藥品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好與德國相反，以2010年的數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年北京醫(yī)療支出中，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)等醫(yī)護(hù)人員的費(fèi)用才占到9%，藥品和耗材，占到了67%。

現(xiàn)實(shí)的情況是，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)等診療費(fèi)較低，要想通過價(jià)格管理部門調(diào)整醫(yī)護(hù)人員的診療費(fèi)用可能性不大。所以在鄧小紅看來，按病種付費(fèi)帶來了就診費(fèi)用的總體下降，如果用于彌補(bǔ)診療費(fèi)用的不足，比讓大夫通過賣藥、賣耗材更能體現(xiàn)他們的價(jià)值。

鄧小紅說，過去醫(yī)院都有“好科室”和“壞科室”的差別，好科室是指外科、骨科這些可以做手術(shù)，用耗材，開檢查的科室，而壞科室是指兒科、皮膚科、精神科等開藥和做檢查不多的科室。而試點(diǎn)按病種收費(fèi)后，好科室和壞科室的的差距在減小，也提供了醫(yī)護(hù)人員的積極性。

與北京的按病種付費(fèi)方式不同，上海嘗試的是醫(yī)保費(fèi)用總額控制的模式。

上海市人力資源和社會保障局局長周海洋說，2001年，上海市取消公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，全面推行職工醫(yī)保制度，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用增長超過30%。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，上海市對醫(yī)保費(fèi)用推出總量控制。在隨后的幾年又不斷完善醫(yī)保費(fèi)用總額控制的制度，其中包括“總額預(yù)算按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的制度，也有醫(yī)院提出醫(yī)保預(yù)算，和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判總額的做法。

直至2011年，上海全市的三級醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)算和預(yù)付制度。同時(shí)在總額預(yù)付的大框架下，也有按病種付費(fèi)、按服務(wù)單位付費(fèi)作為細(xì)化的管理手段。

周海洋說，上海醫(yī)保支出采用總額預(yù)付模式的效果是，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。近年來，上海市醫(yī)保預(yù)算的增長是11.5%，遠(yuǎn)低于2001年那次30%爆發(fā)式的增長。

費(fèi)用控制會不會導(dǎo)致推諉病人

一些專家認(rèn)為，不管是北京的按病種付費(fèi)，還是上海的總額控制，都在給醫(yī)院傳遞一個信號，要控制費(fèi)用，不然超出部分就得自己扛。這類信號背后的風(fēng)險(xiǎn)是，醫(yī)院有可能為了控制費(fèi)用，推諉病人，抑或是醫(yī)療質(zhì)量受到影響。

對此，不管是政府管理部門，還是政策的執(zhí)行者醫(yī)院或醫(yī)保部門都認(rèn)為，在制度設(shè)計(jì)中，應(yīng)該考慮到這一因素。禮來公司中國副總裁邢軍博士說，一些發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)是，建立監(jiān)管部門保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，防止推諉。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕進(jìn)一步給醫(yī)保支付改革提出細(xì)化的建議。比如，住院按病種付費(fèi)的模式，會不會導(dǎo)致給醫(yī)院這樣的暗示，收一個病人，就可以得一份錢，所以該不該住院的，都安排住院。

在顧昕看來，這樣的問題很好化解，如果病人在短期內(nèi)兩次住院，那么就要對住院效果進(jìn)行評估，如果是第一次的原因，沒治好病人，就讓病人出院，那么就可以拒付第一次住院費(fèi)。如果是第二次的原因，沒有住院必要卻收治病人，那么就可以拒付第二次住院費(fèi)。

再有，據(jù)顧昕了解，在一些改革試點(diǎn)的地區(qū)，預(yù)算外結(jié)余的資金并不都留給醫(yī)院，最多只有40%留給醫(yī)院支配。40%的資金難以調(diào)動醫(yī)院的積極性。有的試點(diǎn)地區(qū)，即便超了預(yù)算，也不是醫(yī)院完全埋單。最終的結(jié)果是，超支了醫(yī)院不負(fù)全責(zé)，結(jié)余了也不能全部支配，醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性不高。他建議，應(yīng)該通過提高醫(yī)院的責(zé)權(quán)利，來倒逼醫(yī)院提高管理水平，控制費(fèi)用。

邢軍認(rèn)為，一套行之有效的獎懲措施才能真正激勵醫(yī)院。

顧昕說，醫(yī)保付費(fèi)改革的復(fù)雜性導(dǎo)致制度設(shè)計(jì)會有不合理的地方，制度設(shè)計(jì)部門要注意進(jìn)行調(diào)整。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏說，不管是北京試點(diǎn)的按病種付費(fèi)，還是上海的總額控制，任何一種單一的付費(fèi)方式改革都不能支撐起醫(yī)保的大盤子，改革需要的是一整套的支付制度。(記者 劉世昕)

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