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四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明
（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。
（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多選”的選擇題，一律為“單選”。
（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時(shí)，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時(shí)，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫“15”日。
（四）編 號：
第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；
第三部分，4位，填報(bào)年度編碼，填寫填報(bào)所屬年份；
第四部分，3位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。
每個(gè)婚檢婦女、每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個(gè)唯一的編號。
（五）省（區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。
表3–Ⅰ 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡
一、基本情況
姓 名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。
身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實(shí)無法獲得身份證號，則：
前6位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；
第7-10位填寫出生年份；
第11-12位填寫出生月份；
第13-14位填寫出生日期；
第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。
出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。
民 族：請?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
文化程度：請?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有文化水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識字超過1500個(gè)，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫“高中”；大專或大學(xué)：指接受最高一級教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)專科或本科證書的，也填寫“大學(xué)或大專”；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。
職 業(yè)：請?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“√”。
婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚：指從未結(jié)過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。
孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。
現(xiàn)住址：請?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。
戶口所在地：請?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。
工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚?/span>“無”。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。
孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請?jiān)谙鄳?yīng)的類別前劃“√”，用于標(biāo)識孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。
二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況
確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期：被確認(rèn)感染艾滋病病毒的時(shí)期。若選擇其他，請具體說明。
確認(rèn)艾滋病病毒感染具體時(shí)間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女被確認(rèn)感染艾滋病病毒的具體時(shí)間。月份不詳時(shí)，填寫“07”月。日期不詳時(shí)，填寫“15”日。
本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如在本次妊娠前已知HIV感染者，請計(jì)算本次妊娠為確認(rèn)HIV感染后的第幾次妊娠。
最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險(xiǎn)因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。
注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。
性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。
采血（漿）：指獻(xiàn)血/血漿等。
輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。
母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所娩兒童被感染。
職業(yè)暴露：指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。
不 詳：指感染途徑無法判斷。
其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項(xiàng)前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。
相關(guān)危險(xiǎn)行為：可多選，請?jiān)谶m合的選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽性。
多性伴：指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性性伴。
商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。
注射吸毒：同前所述。
有償采供血：指有償?shù)孬I(xiàn)（供）血或血漿。
輸血或使用血制品：同前所述。
紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。
意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。
職業(yè)暴露：同前所述。
醫(yī)源性感染：因?yàn)榫歪t(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)）而受到感染。
三、丈夫/性伴情況
姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報(bào)。
出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實(shí)無法獲得，請?zhí)顚憣?shí)足年齡。
民 族：請?jiān)谙鄳?yīng)的民族前劃“√”。如選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
文化程度：請?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃“√”。具體說明同前。
職 業(yè)：請?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“√”。
HIV檢測情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）”處。盡可能填寫其確認(rèn)感染時(shí)間，具體說明同前。
最可能的艾滋病病毒感染途徑：請?jiān)谙鄳?yīng)感染途徑前劃“√”。具體說明同前。其中，
異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。
同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。
相關(guān)危險(xiǎn)行為：多選，請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。具體說明同前。
多性伴：指非商業(yè)性的有一個(gè)或多個(gè)非婚異性/同性性伴。
同性性行為：指與同性之間的性行為。
四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況
本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期：請根據(jù)本次接受服務(wù)的時(shí)期，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項(xiàng)前劃“√”，按孕婦要求填報(bào)相關(guān)個(gè)案登記卡。
艾滋病檢測前咨詢情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
艾滋病檢測后咨詢情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
報(bào)告人及報(bào)告單位信息
報(bào)告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。
報(bào)告醫(yī)生：請?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。
填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。
備 注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。
婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。
表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡
姓 名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表3–Ⅰ的姓名一致。
身份證號：與表3–Ⅰ的身份證號一致。
一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況
本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。
預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時(shí)加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。
初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。
妊娠結(jié)局：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
是否失訪：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。失訪時(shí)期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時(shí)的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。
妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報(bào)告單位”處，并結(jié)案。
孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。
分娩方式：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。陰道產(chǎn)指從陰道分娩，包括陰道順產(chǎn)和陰道助產(chǎn)；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。
分娩時(shí)間：指胎兒娩出的時(shí)間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計(jì)算同前所述。
分娩地點(diǎn)：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
產(chǎn)科操作：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，若選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
會陰裂傷：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
分娩胎數(shù)：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，若選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
孕產(chǎn)婦結(jié)局：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。
以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報(bào)。
圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。活產(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時(shí)，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項(xiàng)前劃“√”。
圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚?/span>“00”或“0”。
二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況
請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”處。
開始用藥時(shí)間：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計(jì)算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。
藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱，注意填寫每一個(gè)用藥時(shí)期具體應(yīng)用藥物的名稱，而不是填寫整個(gè)孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定—AZT，奈韋拉平—NVP，拉米夫定—3TC，依非韋倫—EFV，去羥肌苷— ddI，司他夫定— d4T，茚地那韋— IDV，克力芝— LPV/r，替諾福韋— TDF ，恩曲他濱— FTC，等。分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期填寫，各時(shí)期說明如前所述。
漏服情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。分孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期（各時(shí)期說明同前所述）填寫，若有漏服，請?zhí)顚懺摃r(shí)期具體漏服的總次數(shù)。
停止用藥情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)期說明及孕周的計(jì)算同前所述。
三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況
請根據(jù)孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”處。
開始用藥時(shí)間：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計(jì)算
同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時(shí)指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時(shí)開始計(jì)算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。
停止用藥情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時(shí)間，各時(shí)期說明及孕周的計(jì)算同前所述。
四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況
請根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
檢測孕周/時(shí)間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計(jì)算同前所述。
檢測結(jié)果：請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項(xiàng)未進(jìn)行檢測的，請以“/”填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結(jié)果，請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
五、新生嬰兒情況
如分娩多個(gè)新生嬰兒，請另附該表分別填報(bào)。
姓 名：請?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染產(chǎn)婦姓名+之子/女”。
性 別：請?jiān)谙鄳?yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。
出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。
出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時(shí)內(nèi)的體重，單位為“克”。
出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?/span>1小時(shí)內(nèi)的身長厘米數(shù)值。
隨訪情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
存活情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”填寫要求填寫直接致死疾病名稱。
預(yù)防接種情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。
六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況
如分娩多個(gè)新生嬰兒，請另附該表分別填報(bào)。
請根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若“未用藥”，跳至“報(bào)告單位（蓋章）”處。
開始/停止用藥時(shí)間：請?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。
藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。
漏服情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。
報(bào)告人及報(bào)告單位信息
報(bào)告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。
報(bào)告醫(yī)生：請?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。
填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。
備 注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡
要求在兒童滿1、3、6、9、12和18個(gè)月時(shí)為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。
孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號，注意與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的編號一致。
兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與艾滋病感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。
孕產(chǎn)婦姓名：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的姓名，與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名一致。
身份證號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的身份證號，與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。
兒童姓名：請?zhí)顚憙和男彰＞唧w填寫方法同前所述。
性 別：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，具體填寫方法同前所述。
出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表3–Ⅱ嬰兒出生日期一致。
民 族：填寫方法同前所述。
現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。
聯(lián)系電話：填寫方法同前所述。
隨訪日期：請?zhí)顚戇M(jìn)行隨訪的日期。
兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時(shí)嬰兒的實(shí)足月齡。
隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。
一、感染婦女情況
隨訪情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。
存活情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，具體填寫方法同前所述。
轉(zhuǎn)介服務(wù)：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請具體說明轉(zhuǎn)介原因及轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)。
避孕情況：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他避孕方法，請具體說明。
二、兒童情況
隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。
存活情況：填寫方法同前所述。
轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。
生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重的評價(jià)按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)（2005年版）進(jìn)行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（<–2s），評價(jià)為下；在上、下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，（≥ –2s ~ < 2s），評價(jià)為中；等于或高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（≥ 2s），評價(jià)為上。
喂養(yǎng)方式：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。純母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時(shí)還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，請具體說明由何種喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)變成何種喂養(yǎng)方式以及每種喂養(yǎng)方式持續(xù)的時(shí)間。
輔食添加：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若已添加，請?zhí)顚戦_始添加的實(shí)足月齡，填報(bào)一次即可。
疾病情況（多選）：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體填寫疾病的名稱。
相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
預(yù)防接種情況：請根據(jù)兒童預(yù)防接種情況，在相應(yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如接種了其他疫苗，請?jiān)敿?xì)描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請?jiān)敿?xì)說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細(xì)說明。
HIV檢測：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若已檢測，請?zhí)顚懢唧w日期。若未檢測，跳至“（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎”處。
HIV檢測結(jié)果：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
HIV檢測方法（多選）：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)前劃“√”。如已停藥，請填寫停藥時(shí)間和停藥原因。
備 注：可填寫一些文字信息，以補(bǔ)充登記卡中未盡的事項(xiàng)。如果嬰兒為母乳喂養(yǎng)，且持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，請?jiān)诖颂幪顚懯欠袢栽谟盟帯⑺幬锫┓闆r及停藥時(shí)間。
報(bào)告人及報(bào)告單位信息
報(bào)告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟?bào)告單位的名稱，并蓋章。
報(bào)告醫(yī)生：請?zhí)顚憟?bào)告醫(yī)生的姓名。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖?bào)單位聯(lián)系電話。
填報(bào)日期：指填寫本登記卡的日期。
五、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密）填卡說明
（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的項(xiàng)目均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)項(xiàng)目除外）。
（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多選”的選擇題，一律為“單選”。
（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時(shí)，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時(shí)，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫“15”日。
（四）編 號：
第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；
第三部分，4位，填報(bào)年度編碼，填寫填報(bào)所屬年份；
第四部分，3位，個(gè)人順序編碼，按每個(gè)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)順序依次編碼。
每個(gè)孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個(gè)唯一的編號。
（五）省（自治區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。
表4–Ⅰ 梅毒感染孕產(chǎn)婦基本情況登記卡
一、基本情況
姓 名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。
身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實(shí)無法獲得身份證號，則：
前6位填寫填報(bào)縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；
第7-10位填寫出生年份；
第11-12位填寫出生月份；
第13-14位填寫出生日期；
第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。
出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實(shí)無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。
民 族：請?jiān)谙鄳?yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請?jiān)敿?xì)說明。
文化程度：請?jiān)谙鄳?yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有文化水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識字超過1500個(gè)，能閱讀
通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫“高中”；大專或大學(xué)：指接受最高一級教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)專科或本科證書的，也填寫“大學(xué)或大專”；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。
職 業(yè)：請?jiān)谙鄳?yīng)職業(yè)前劃“√”。
婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時(shí)的婚姻狀況。未婚：指從未結(jié)過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。
孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。
本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時(shí)間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。
預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時(shí)加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計(jì)算。
初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時(shí)間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間開始計(jì)算。
現(xiàn)住址：請?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。
戶口所在地：請?jiān)敿?xì)填寫孕產(chǎn)婦的戶口所在地址，具體到門牌號。
工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚?/span>“無”。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的聯(lián)系方式。