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2012年09月07日15:08 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

為何不以病種進行報銷 籌資渠道如何保障

大病保險再釋疑

本報記者 劉世昕

一個星期前，國家發改委、衛生部等6部門聯合出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。根據文件，今后大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，醫保部門將再給予報銷50%以上。

文件的出臺受到公眾好評，但一些擔心和疑問也浮出水面：大病保險為何不以病種的概念對醫療費進行報銷？大病保險的籌資會不會增加老百姓的負擔？為何選擇商業保險機構承辦大病保險？今天，國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛專門就老百姓關于大病醫保的疑問做出解答。

事實上，在此次大病保險政策正式推出之前，國內有的地方也在試點按病種報銷的方式對大病患者進行救助，大病通常被界定為白血病、癌癥等病種。

孫志剛介紹說，此次推出的大病保險中的大病不是醫學上病種的概念，而是參考世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。

根據國務院醫改辦的換算，我國的“家庭災難性醫療支出”，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能發生因病致貧返貧。此時，大病保險制度要開始發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。

用“家庭災難性醫療支出”替代醫學上大病的概念，少了對病種的鑒定與分類，更方便老百姓報銷，只要醫療花費達到地方確定的大病保險標準，醫保機構就會自動啟動報銷程序。

不少公眾還關心，大病保險究竟能報銷多少？孫志剛解釋說，就全國來說，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內報銷比例已達到70%，但如果突破政策規定的范圍，實際報銷的比例只有50%左右。城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規定的范圍，這是客觀存在的。

因此，文件中規定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理的高額醫療費用。在報銷比例上，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。整個文件中就出現這樣一個具體比例，目的很明確，就是要避免絕大多數城鄉居民發生家庭災難性醫療支出的情況，使廣大人民群眾真正從中受益受惠。

同時，孫志剛也表示，開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發生災難性支出。對于極少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，通過大病保險仍不能解決其實際困難的，需要通過醫療救助的辦法加以解決。為此，各地也要加快建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況。要把醫療救助的關口前移到醫院，做到早發現、早救助，爭取發現一例，救助一例，解決一例，最大限度地減少因病致貧返貧現象的發生。

大病保險政策引發討論最多的是錢從哪里來，會不會進一步加重老百姓參保的負擔。

孫志剛說，《指導意見》規定，大病保險所需資金從城鎮居民醫保、新農合基金中劃出一定比例或額度。有基金結余的，首先利用結余基金。對于結余不足或沒有結余的地區，可以在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。不再額外向城鎮居民、農民個人收取費用，不增加城鄉居民的負擔。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定，孫志剛說，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大。

國務院醫改辦曾根據1億人群樣本數測算，不同地方，城鄉居民大病保障與需要的籌資標準有很大的差距。孫志剛說，所以，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素合理確定。

與現有的醫保經辦制度不同，《指導意見》明確，大病保險由商業保險機構承辦。由此引發的討論是，商業保險機構會不會為了利潤出現拒付保費的情況，商業保險機構會不會從中牟利？

孫志剛說，大病保險不同于商業保險，是政府主導的商業保險公司承辦的一種特殊的保險業務，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，具有中國特色。因此，對如何控制商業保險機構盈利率必須有明確的要求和辦法，真正體現收支平衡、保本微利的原則。

此外，國務院醫改辦和保監會等部門還要求，商業保險機構要不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，提供“一站式”即時結算服務，使城鄉居民及時、便捷地得到補償。商業保險機構要向醫療機構支付醫療費用，對于發生的不合規醫療費用，應由商業保險機構與醫療機構之間進行解決，而不應讓患者來承擔責任。

孫志剛說，由商業保險機構承辦大病保險不等于政府部門就是旁觀者，相反，政府部門要發揮主導作用，大病保險的籌資標準、報銷范圍、報銷比例、結算管理以及商業保險機構的核算辦法都應由政府制定。

孫志剛還特別強調，大病保險推進的同時，更要加快推進公立醫院改革的步伐。醫療費用發生的源頭在醫院，醫院改革不到位，大病保障水平再高，也會被虛高的藥價和快速增長的醫療費用給擠掉，醫保的成效就會大打折扣，人民群眾的受益水平也會降低。

本報北京9月6日電

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